= KENANGA

Identitas
Nama : An. Jefrianus Lalu (An. JL)
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No. MR : 505194
MRS : 9/1/2019 (Hari Perawatan ke 1)

Keluhan Utama : Pasien post ORIF Tibia dextra tahun 2017

Riwayat Penyakit sekarang : Pasien post ORIF Tibia dextra tahun 2017 setelah pasien
terjatuh dari motor. Pasien mengatakan awalnya sedang dibonceng dengan mengendarai
motor, namun karena jalan yang licin motor yang dinaiki pasien jatuh. Pasien mengatakan
jatuh ke arah kanan dan posisi motor menindih kaki pasien. Saat jatuh pasien mengatakan
tidak pingsan, tidak muntah, tidak nyeri kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
Riwayat Penyakit Kelurga : Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
Riwayat Pengobatan : ORIF Tibia dextra tahun 2017
Keluhan saat ini : Tidak ada keluhan

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : GCS E4V5M6
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82x/mnit, reguler, kuat angkat
RR : 18x/mnt
Suhu : 36,6C

Status Generalis ( dalam batas normal)

Kepala : Normocephal
Mata : pupil isokor (3mm/3mm), conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),
Hidung : Epitaksis (-)
Telinga : Otorhea (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), jejas (-)
Thorax :
Pulmo :
I : pengembangan dada simetris dextra = sinistra,
P : massa (-), taktil fremitus dextra=sinistra,
P: sonor (+)/(+),
A: vesikuler (+)/(+), Rhonki (-), Wheezing (-)
Cor S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : datar, jejas (-)
A : BU (+)
P : nyeri tekan (-), massa (-)
P : timpani
Genitalia : -
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), scar bekas operasi di kaki kanan.

Status Lokalis
*Look : Bengkak (-), merah (-) [tanda inflamasi], bleeding (-), deformitas (-), TLL cm/ cm
*Feel : Panas (-), Edema (-), Nyeri Tekan (-), Krepitasi (-), Arteri teraba kuat angkat, Nervus
sensibilitas baik.
*Move : ROM ankle joint normal, jari-jari bisa digerakan, pain mobilisasi (-)

Pemeriksaan Penunjang
*RO Cruris dextra AP/Lateral (Sebelum Operasi)
*Lab (08/01/2019) : Dalam batas Normal
Hb: 11,0 g/dl
HT:31,4%
RBC : 31,4 x10^6
Trombosit : 431 x10^3
Lekosit : 10,51 x10^3
Pt: 9,9
Aptt: 41,8
Inr: 0,99
SGPT : 18
SGOT : 24
Ureum : 10
Kreatinin : 0,57

Assesment
Post ORIF Tibia Dextra pro aff

Planning
- Remove pen tibia dextra
- IVFD RL 20 tpm
- Kateter No. 12
= ASOKA
Identitas
Nama : Nn. Nelsi Mesah (Nn. NM)
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. MR : 505478
MRS : 8/1/2019 (Hari Perawatan ke 2)

Keluhan Utama : Pasien Post Kecelakaan Lalu Lintas 1 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit sekarang : Pasien Post Kecelakaan Lalu Lintas 1 jam Sebelum Masuk
Rumah Sakit. Pasien mengendarai motor dan menabrak dari belakang mobil yang sedang
berjalan didepannya. Pasien terjatuh dari motor ke arah kiri dengan posisi tangan kiri
menumpu badan. Pasien menegeluhkan nyeri pada tangan kiri dan kesulitan untuk menekuk
dan meluruskan tangan kiri. Keluhan lain seperti Pingsan (-), muntah (-), nyeri kepala (-).
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
Riwayat Penyakit Kelurga : Tidak ada riwayat penyakit yang diderita
Riwayat Pengobatan :

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : CM GCS E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/mnt, reguler, kuat angkat
RR : 24x/mnt
S : 36,8

Status Generalis ( dalam batas normal)

Kepala : Normocephal
Mata : pupil isokor (3mm/3mm), conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),
hematoma supraorbita sinistra
Hidung : Epitaksis (-)
Telinga : Otorhea (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), jejas (-)
Thorax :
Pulmo :
I : pengembangan dada simetris dextra = sinistra,
P : massa (-), taktil fremitus dextra=sinistra,
P: sonor (+)/(+),
A: vesikuler (+)/(+), Rh (-), Whz (-)
Cor S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : datar, jejas (-)
A : BU (+) kesan normal
P : nyeri tekan (-)
P : timpani
Genitalia :
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status Lokalis
*Look : Bengkak (-), merah (-) [tanda inflamasi], bleeding (-), deformitas (-), TLL cm/ cm
*Feel : Panas (-), Edema (-), Nyeri Tekan (-), Krepitasi (-), Arteri teraba kuat angkat, Nervus
sensibilitas baik.
*Move : ROM ankle joint normal, jari-jari bisa digerakan, pain mobilisasi (-)

Pemeriksaan Penunjang
*RO Elbow sinistra AP (Sebelum Closed reduction)
*RO Elbow sinistra AP (Setelah Closed reduction)
*Lab: (08/01/2019) : Dalam batas Normal
Hb: 11,6 g/dL
RBC: 4,93 x10^6/uL
WBC: 15,09 x10^3/uL
HTC: 36,5 %
PLT: 299 x10^3/uL
GDS: 89 mg/dL
BUN: 6,0 mg/dL
Cr: 0,61 mg/dL
PT : 9,3
APTT : 27,8
INR : 0

Assesment
Dislokasi elbow sinistra post closed reduction

Planning
IVFD Aminofluid 1000cc/24 jam
Omeprazole 2x40mg IV
Amitriptilin 0-0-12,5mg PO
Domperidone 10mg 3x1 PO
KTC 3x30mg IV
Ranitidine 2x50 mg IV
Arm Sling