Kelengkapan penulisan dalam rekam medis

No. Dokumen : 440/A.I.SP.0002.02/436.6.3.35/2016

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 10 April 2019
Halaman : 1/4

UPTD Puskesmas drg. Siti Januarsih

Medokan Ayu NIP. 19590101 198512 2 00

Kelengkapan penulisan rekam medis adalah suatu kegiatan menulis lengkap

rekam medis untuk mencegah terjadinya pengulangan diagnosis, pemeriksaan
1. Pengertian
penunjang, terapi ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis.

Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk menulis lengkap

rekam medis dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas
2. Tujuan
Medokan Ayu

Surat Penetapan Kapusk no 440/A.I.SP.0002.02/436.6.3.35/2016 tentang Jenis-

3. Kebijakan jenis Pelayanan UPTD Puskesmas Medokan Ayu.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/ Menkes/ Per/ III/
4. Referensi 2008 tentang Rekam Medis, halaman 3.

5.1 Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran.
5.2 Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk.
5.3 Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien.
5.4 Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.
5.5 Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital
pasien di dalam RM pasien.
5.6 Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.
5.7 Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja
dokter.
5.8 Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital pasien
yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S (S=Subyektif).
5.9 Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien
5. Prosedur/Langkah dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif).
5.10 Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis hasil
di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).
5.11 Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan
menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).
5.12 Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P
(P=Planning).
5.13 Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang
sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana terapi.
5.14 Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan
5.15 Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan
masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom P (P=planning).
5.16 Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada
tindakan invasive atau pembedahan.
5.17 Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang
dilakukan.
5.18 Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan
konsultasi unit lain.
5.19 Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep di
apotek Puskesmas.
5.20 Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai
dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.
5.21 Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran.
 Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk

Petugas menganamnesa awal pasien

Petugas mengukur tanda – tanda vital

Rekam
Rekam
menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien
medis
medis

Rekam
Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital Rekam
medis
pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien medis

Rekam
Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien Rekam
medis
medis
Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.

Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.

Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan

6. Diagram Alir Dokter menentukanmasalah
rencanayang
tindakan untuk
dialami pasien sesuai dengan
pasien
masalah yang dialami pasien

Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang

Dokter menjelaskan kepada pasien
sedang mengenai
dialami pasienmasalah kesehatan yang
sedang dialami pasien

Dokter meminta pasien menandatangani informed Form

consent
Dokter jikapasien
meminta ada tindakan pembedahan
menandatangani informed Form
informed
consent jika ada tindakan pembedahan informed
consent
consent
Dokter melakukan terapi
Dokter melakukan terapi

Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan

Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan

Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu

Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu

Dokter menuliskan resep

Dokter menuliskan resep resep

Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran

7.1 Poli umum

7.2 Poli KIA/KB
7.3 Poli gigi
7.4 Poli gizi
7. Unit terkait 7.5 Poli MTBS
7.6 Poli Kestrad
7.7 Poli Lansia
7.8 Poli Pikologi
7.9 UGD
 8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
1 Diagram Alir Semula :
Mulai

Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk

Petugas menganamnesa awal pasien

Petugas mengukur tanda – tanda vital

menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien Rekam

medis

Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital Rekam
pasien yang sudah tertutis di dalam RM pasien medis

Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran

Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien Rekam
medis
Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk
Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

Petugas menganamnesa awal pasien

Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.

Petugas
Dokter menentukan mengukur
rencana tandauntuk
tindakan – tanda vitalsesuai dengan
pasien
masalah yang dialami pasien
Rekam
menuliskan hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien
Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan medis
yang sedang dialami pasien
Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital Rekam
pasienmeminta
Dokter yang sudah tertutis
pasien di dalam RM informed
menandatangani pasien Form medis
consent jika ada tindakan pembedahan informed
consent
Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait keluhan pasien Rekam
Dokter melakukan terapi medis

Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien

Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi
tindakan
Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien.

Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu

Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan
masalah yang dialami pasien
Dokter menuliskan resep resep
Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang
sedang dialami pasien
Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran

Dokter meminta pasien menandatangani informed Form

consent jika ada Selesai
tindakan pembedahan informed
consent

Dokter melakukan terapi

Dokter mengobservasi respon pasien dan evaluasi tindakan

Menjadi :
Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika perlu
27 Mei 2019

Dokter menuliskan resep resep

Petugas menyerahkan RM kepada petugas pendaftaran