FORM ASSESSMENT

Nama :
Outlet :
Hari/Tanggal :
IDENTIFICATION BACKGROUND PATIENT RISK FACTOR
Nama : Riwayat Keluarga : WHO/ISH for SEAR B (Primary Prevention)
Nomor Telpon : Fatal/ Non-Fatal CVD and CeVD Risk (10 year):
Usia :  < 10%
Jenis kelamin :  10 - 20%
Berat badan (lbs) : (1 kg = 2,2 lbs)  20 - < 30%
Tinggi badan (feet) : (1 cm = 0,032 cm) Riwayat Sosial  30 - <40%
BMI :
 ≥ 40 %
SITUATION  Merokok : _______ pak/hari/minggu, sejak _________ Fatal CVD and CeVD Risk (10 year) (in %):
Sign/Symptoms :  Alkohol : _______ gelas/hari/minggu, sejak________
 Kebiasaan makan:
 Onset :  Olahraga : REACH Score (Secondary Prevention) (in %)
 Pekerjaan :  Risk of next Fatal/ Non-Fatal CVD EVENTs (20
 Provocation :
months):
 Quality : ASSESSMENT
 Region/Radiation : Vital Sign
 Severity :  Heart Rate :__________x/min  Risk of next Fatal CVD DEATH (20 months) :
 Time :
BACKGROUND  Respiration rate :__________x/min
Alergi : RECOMMENDATION
 SPO2 :__________%
 Merujuk pasien ke dokter (ISBAR)
 Blood Pressure :__________mm/Hg Tanggal melakukan ISBAR:
Riwayat Obat :
 Temperature :__________oC
 Rekomendasi:  Tidak Berubah
Laboratory Check  Berubah
 Blood Glucose (F / R / 2 PP) :__________mg/dL Rekomendasi Farmakologi:
 Cholesterol :__________mg/dL
Riwayat Penyakit  Uric Acid :__________mg/dL
 SGOT :__________U/L
Rekomendasi non farmakologi
 SGPT :__________U/L
 Creatinine :__________g/mol
 Monitoring dan Follow Up
(Diisi setelah 1 – 2 minggu dari kunjungan pertama pasien)
MEDICAL
Monitoring Target Hasil Pengobatan saat ini/dosis Monitoring Efek Samping Plan
 <130/80 mmHg
 Tercapai
Blood Pressure  140/90 mmHg
 Tidak Tercapai
 Other : ____________mmHg
 Tercapai
Fasting Glucose (90-130)
 Tidak Tercapai
Blood Glucose
 Tercapai
Random Glucose (<200)
 Tidak Tercapai

Primary Prevention  Ya
 Low Dose
 Medium Dose  Tidak
 High Dose
Cholesterol
Secondary Prevention  Ya
 Low Dose
 Medium Dose  Tidak
 High Dose
PATIENT

Monitoring Target Hasil Plan

Merokok  Berhenti Merokok
 Tercapai
 Mengurangi frekuensi rokok:
 Tidak Tercapai
_________pack/hari/minggu
Berat Badan Penurunan Berart Badan
 Tercapai
 2,5 kg  7 kg
 Tidak Tercapai
 4, 5 kg  9 kg
 Tercapai
Rendah Garam (< 4g/ day)
 Tidak Tercapai
Diet
 Tercapai
Konsumsi > 5 sayur dan buah per hari
 Tidak Tercapai
>150 menit/hari  Tercapai
 Tidak Tercapai
Olahraga
< 150 menit/heri  Tercapai
 Tidak Tercapai
 PATIENT TRACKING FORM

Hari/Tanggal
Monitoring Target

Pulse 60-100 x/min

BP < 130/80

SPO2 95%
RR 12-18 x/min
Temperature 36,5-37,3
Cholesterol < 200
GDA <200
GDP 90-130
Berat Badan/ Tinggi Badan/ BMI
150
Aktifitas olahraga
min/minggu
Merokok
Kebiasaan makan
Konsumsi garam
Waktu tidur
Blood Pressure (systolic/diastolic)
mmHg

Tanggal