BAB I

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 02 Januari 1985
Usia : 33 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
NO.Rekam Medis : RSUS-0080xxxx

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada pasien di Bangsal lantai 2
Rumah Sakit Umum Siloam pada hari rabu tanggal09 Mei 2018 pada pukul
17.00

Keluhan Utama
Sesak nafas yang memberat sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3 hari
SMRS.Sesak yang dirasakan hilang timbul dan muncul secara tiba-
tiba.Pasien juga mengalami sesak ketika melakukan aktivitas yang berat dan
sesak biasanya diperingan ketika pasien duduk.Pasien menyangkal adanya
sesak saat berbaring dan sesak yang semakin memburuk ketika malam
hari.Keluhan sesak disertai napas berbunyi disangkal oleh pasien.Pasien juga
mengeluhkan adanya keluhan yaitu batuk sejak 7 tahun yang lalu.(batuknya
emang ga berhenti sama sekali?, chronic cough dong?) Batuk memiliki
karakteristik berdahak kuning dengan konsistensi kental dan terdapat
darah,(batuknya malam, pagi, sore, siang?Dahaknya seberapa banyak, 1 sdm
atau sdt, 2 sdm? Darahnya berapa banyak?)namun kadang dahak sulit untuk
dikeluarkan. Batuk sering terjadi pada subuh hari dan biasanya batuk
dirasakan hilang timbul.Pasien menyangkal merasakan nyeri dada ketika ia
batuk. Pasien juga mengalami keringat malam dan penurunan berat badan
yang awalnya 48 kg menjadi 37 kg.(selama berapa bulan? Dia ada diet atau
ga?)Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Pasien menyangkal
adanya demam, mual dan muntah.(bukannya TB biasanya ada demam
subfebris sumeng2?)BAB dan BAK pasien normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami gejala serupa dan telah mendapatkan pengobatan
namun pengobatan yang dijalani pasien tidak selesai.(kamu ga nanya ini
kapan terjadinya? Emang dia udah konsumsi berapa lama? Krieria
pengobatan TB ga selesai itu apa?)Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
lain seperti hipertensi, diabetes, kolesterol, jantung dan asma.

Riwayat Operasi
Pasien menyangkal adanya riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Pengobatan
Pasien telah mendapatkan pengobatan berupa rifampisin 450 mg, isoniazid
400 mg, pyrazinamid 1000, ethambutol 1000mg dan streptomycin IM 1
gram. Pasien memiliki riwayat putus obat sebanyak 2 kali yaitu pada tahun
2011 dan 2015.(kenapa bisa sampai putus obat?Apa yang buat kamu yakin
pengobatan kali ini berhasil?Bukannya regimen putus obat itu bukan
RHZES? Aku lupa sih regimennya apa. Terus ada di cek resistensi ga?)

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok selama 20 tahun dengan jumlah sebanyak
1 bungkus per hari.Pasien juga memiliki riwayat konsumsi alkohol sejak 10
tahun yang lalu.Pasien telah berhenti merokok dan minum alkohol sejak ia
 mengalami sakit. Pasien telah berhenti merokok (berapa lama? 1 bulan? 1
minggu? Coba jaga2 cek index brinkman yg buat rokok, kenapa kamu ga
pikir PPOK dan lung cancer, gimana singkirinnya) Pasien mengatakan tidak
rutin dalam berolahraga(apa signifikansi olahraga dengan TB paru?)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien telah menikah dan tinggal bersama keluarganya.Pasien merupakan
masyarakat dengan sosial ekonomi menengah.Di lingkungan sekitar pasien
tidak ada yang mengalami gejala serupa

Riwayat Diet
Pasien memiliki pola makan yang teratur yaitu 3 kali sehari dengan
komposisi berupa nasi, sayur dan lauk pauk.Sejak pasien mengalami batuk
dan sesak nafas, pasien mengakui bahwa nafsu makannya menurun.

Riwayat Penyakit keluarga

Keluarga pasien menyangkal memiliki gejala serupa.Ibu pasien memiliki
riwayat hipertensi. Keluhan penyakit lain seperti diabetes, jantung, kolesterol
dan asma disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Normal
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 45 kg
IMT : 17.5
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 114 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36.5°C

Status Generalis
1. Tengkorak : Bentuk normosefali
2. Muka : Simetris, edema wajah (-),ikterik (-)
3. Mata
Palpebra : Edema palpebral (-/-)
Kornea : Jernih (-/-), edema (-/-)
Pupil : Bulat dan isokor pada kedua mata, refleks cahaya
(+/+)
Sklera : Sklera ikterik (-/-)
Konjungtiva : Konjungtiva pucat (-/-), injeksi konjungtiva (-/-)
4. THT : Dalam batas normal
5. Bibir : Dalam batas normal
6. Gigi & Gusi : Gigi geligi lengkap & baik. Oral hygiene kurang
7. Lidah : Atrofi (-),
8. Rongga Mulut : Hiperemis (-), luka (-), mukosa lembab
9. Faring : Hiperemis (-)
10. Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-)
11. Kelenjar parotis : Pembesaran (-), nyeri (-)

Leher
Jugular venous pressure (JVP) tidak meningkat, kalenjar getah bening tidak
teraba, kaku kuduk (-), kalenjar tiroid tidak membesar, massa (-)

 Thorax:
Jantung:
o Inspeksi:Iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi:Iktus kordis tidak teraba, thrill (-), heave (-)
o Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
 o Auskultasi:S1-S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru:
o Inspeksi:Bentuk dada normal, tidak tampak tanda-tanda deformitas,
pergerakan dada statis-dinamis simetris
o Palpasi:Tactile fremitus kedua lapang paru simetris
o Perkusi:Perkusi pada kedua lapang paru sonor
o Auskultasi:Vesikuler +/+, Ronki basah kasar +/+ pada apex dan
tengah kedua lapangan paru, Wheezing -/-

 Abdomen
o Inspeksi: perut tampak datar, tidak tampak massa, deformitas,
bekas operasi, scar, jejas, distensi striae
o Auskultasi: Bising usus 6x/menit
o Perkusi: Perkusi timpani pada seluruh regio abdomen
o Palpasi: supel, nyeri tekan (-), liver tidak teraba, lien tidak teraba,
nyeri ketok CVA (-/-), ballottement (-/-)

 Ekstremitas :
- Ekstremitas simetris
- Akral hangat
- CRT normal <2 detik
- Tidak tampak edema pada ekstremitas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematology
- Full Blood Count
Hemoglobin : 12.30 g/dl
Hematocrit : 37.00 %
Erythrocyte (RBC) : 4.95 10^6/µL
White blood cell : 13.97 10^3/µL
- Differential Count
 Basophil : 0%
Eosinophil : 1%
Band Neutrophil : 3%
Segment Neutrophil : 83%
Lymphocyte : 8%
Monocyte : 5%
- Platelet Count : 512.00 10^3/µL
- ESR : 19 mm/hours
- MCV, MCH, MCHC
MCV : 74.70 fl
MCH : 24.80 pg
MCHC : 33.20 g/dl

Biochemistry
- SGOT-SGPT
SGOT : 18 u/L
SGPT : 10 u/L
- Ureum : 19.0 mg/dl
- Cretinine : 0.54 mg/dl
- eGFR : 186.2 mL/mnt/1.73 m^2
Blood Random Glucose : 140 mg/dl
Electrolyte (Na, K, Cl)
- Sodium (Na) : 133 mmol/L
- Potassium (K) : 3.9 mmol/L
- Chloride (Cl) : 92 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi
XR-Thorax PA View(sudah pernah bimbingan roentgen thorax belum?
Dr allen suka nya kamu bisa interpretasi sendiri, bukan dr ekspertise)
 - PARU : Perselubungan inhomogen pada seluruh lapangan paru
kanan menutupi sinus kostofrenikus dan diafragma kanan
Infiltrat dan fibroinfiltrat pada lapang paru kiri
- MEDIASTINUM : Normal
- TRAKEA DAN BRONKUS : Trakea tertarik ke sisi kanan
- HILUS : Kiri suram
- DIAFRAGMA : diafragma kiri tenting
- JANTUNG : CTR : Sulit dinilai
- AORTA : Normal
- VERTEBRA THORAKAL DAN TULANG-TULANG
LAINNYA : Normal
- JARINGAN LUNAK : Normal
- ABDOMEN YANG TERVISUALISASI : Normal
- LEHER YANG TERVISUALISASI : Normal
` Impression:
TB Paru
V. RESUME
Pasien bernama Tn. S berusia 33 tahun datang dengan keluhan sesak nafas
sejak 3 hari SMRS.Sesak yang dirasakan hilang timbul dan muncul secara
tiba-tiba. Keluhan lain yaitu batuk sejak 7 tahun yang lalu. Batuk pasien
berdahak kuning dan terdapat darah, namun kadang dahak sulit untuk
dikeluarkan.Pasien juga mengalami keringat malam dan penurunan berat
badan.Pasien memiliki riwayat merokok selama 20 tahun dengan jumlah
sebanyak 1 bungkus per hari.Pasien juga memiliki riwayat konsumsi alkohol
sejak 10 tahun yang lalu. Pasien telah mendapatkan pengobatan berupa
rifampisin 450 mg, isoniazid 400 mg, pyrazinamid 500 mg, ethambutol 500
mg dan streptomycin IM 1 gram. Pasien memiliki riwayat putus obat
sebanyak 2 kali yaitu pada tahun 2011 dan 2015.Pada pemeriksaan fisik
ditemukan ronki basah kasar +/+ pada bagian apex dan tengah paru. Pada
pemeriksaan penunjang ditemukan WBC 13.97 10^3/µL, Platelet 512.00
10^3/µL, dan pO2 126.0 mmHg.Pada pemeriksaan thorax tampak
Perselubungan inhomogen pada seluruh lapangan paru kanan menutupi
sinus kostofrenikus dan diafragma kanan, infiltrate dan fibroinfiltrat pada
lapang paru kiri, Trakea tertarik ke sisi kanan dan diafragma kiri tenting,
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami TB paru.

VI. DAFTAR MASALAH

- Tuberculosis paru, BTA (?), Lesi Luas, Kasus putus obat

-

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam
BAB II
PENGKAJIAN

1. TB Paru, BTA (?), Lesi minimal, Kasus putus obat

a. Atas dasar :
 Anamnesis
- Sesak napas
- Batuk berdahak disertai darah
- Keringat malam
- Penurunan berat badan
- Riwayat putus pengobatan tuberculosis pada tahun 2011 dan
2015
 Pemeriksaan Fisik
- Pada auskultasi paru terdapat ronki basah kasar +/+
 Pemeriksaan Penunjang
- Pada pemeriksaan foto thorax tampak Perselubungan inhomogen
pada seluruh lapangan paru kanan menutupi sinus kostofrenikus
dan diafragma kanan.
Infiltrat pada lapang paru kiri dengan multiple nodul
b. Rencana diagnosis
Sputum BTA 3x
Gene Xpert
Quantiferon TB Gold

c. Rencana terapi
TB paru, BTA (?), Lesi minimal, Kasus putus obat
- (2RHZE) fase intensif
Rifampisin 1x450mg
Isoniazid 1x300mg
Pirazinamid 2x500mg
Ethambutol 2x500mg
Streptomisisn IM 1 gram
 - (4RH) fase lanjutan
Rifampisin 1x450mg
Isoniazid 1x300mg

DISKUSI KASUS

Pada anamnesis pasien ini ditemukan riwayat batuk selama 7 tahun yang hilang
timbul, sesak napas, penurunan berat badan dan keringat malam. Pasien memiliki
riwayat pengobatan tuberculosis pada tahun 2011 dan 2013.Pada pemeriksaan fisik
ditemukan ronki basah kasar pada kedua lapang paru pasien. Pada pemeriksaan
penunjang x-ray thoraks tampak perselubungan inhomogen pada seluruh lapangan paru
kanan menutupi sinus kostofrenikus dan diafragma kanan, infiltrat pada lapang paru kiri
dengan multiple nodul, Trakea tertarik ke sisi kanan dan diafragma kiri tenting, dapat
disimpulkan bahwa pasien TB paru dalam terapi. Berdasarkan hasil diatas maka pada
pasien ini dapat dikategorikan sebagai TB paru kasus putus berobat.
Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan BTA, oleh sebab itu disarankan
untuk melakukan pemeriksaan sputum BTA 3x. Pada penderita TB paru kasus putus
berobat, pengobatan dimulai sesuai dengan criteria berikut :
 Penderita yang menghentikan pengobatannya < 2 minggu, pengobatan
OAT dilanjutkan sesuai jadwal
 Penderita menghentikan pengobatannya > 2 minggu
1) Berobat ≥ 4 bulan , BTA negatif dan klinik, radiologik negatif,
pengobatan OAT STOP
2) Berobat > 4 bulan, BTA positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih
lama
3) Berobat < 4 bulan, BTA positif : pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang sama
4) Berobat < 4 bulan , berhenti berobat > 1 bulan , BTA negatif, akan
tetapi klinik dan atau radiologic positif : pengobatan dimulai dari awal
dengan paduan obat yang sama
 5) Berobat < 4 bulan, BTA negatif, berhenti berobat 2-4 minggu
pengobatan diteruskan kembali sesuai jadwal.
Pasien memiliki riwayat putus berobat sebanyak 2x, yang pertama pada tahun
2011 dan yang kedua pada tahun 2015. Pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi
OAT selama 2 bulan sebelum putus obat pada tahun 2011, dan mengkonsumsi OAT
selama < 2 minggu pada tahun 2015. Oleh sebab itu penatalaksanaan pada pasien ini
adalah pengobatan OAT dilanjutkan sesuai dengan jadwal sebelumnya. Pada pasien ini
diberikan OAT yaitu 2RHZES/4RH dengan dosis Rifampisin 450 mg , Isoniazid 300
mg, Pirazinamid 1000 mg, Etambutol 1000 mg, dan Streptomisin IM 1 gram.

FOLLOW UP

09-05-2018

S Pasien mengatakan bahwa sesak yang dirasakan berkurang

O Pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis (E4V5M6),tekanan darah
: 120/80, nadi : 84x/menit, RR : 22x/menit, S: 36.6 C, Paru : pergerakan dada
simetris, tactile fremitus simetris, perkusi sonor pada seluruh lapangan paru,
vesikuler +/+, rhonci basah kasar +/+ berkurang. Abdomen : supel, bising usus
(+), nyeri tekan (-). Ekstremitas : Akral hangat, crt < 2 detik, tidak tampak
edema

A TB paru, BTA (?), Lesi Luas, Kasus putus obat

P Rifampisin 1x450 mg, Isoniazid 1x300 mg , Pirazinamid 2x500 mg, Etambutol
2x500mg
10-05-2018
S Pasien mengatakan bahwa ia tidak merasa sesak, batuk jarang terjadi
O Pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis (E4V5M6),tekanan
darah : 130/80, nadi : 99x/menit, RR : 18x/menit, S: 36.5 C, Paru : pergerakan
dada simetris, tactile fremitus simetris, perkusi sonor pada seluruh lapangan
paru, vesikuler +/+, rhonci basah kasar +/- berkurang. Abdomen : supel, bising
usus (+), nyeri tekan (-). Ekstremitas : Akral hangat, crt < 2 detik, tidak tampak
edema
A TB paru, BTA (?), Lesi Luas, Kasus putus obat
P Rifampisin 1x450 mg, Isoniazid 1x300 mg , Pirazinamid 2x500 mg, Etambutol
2x500 mg.

Kamu follow up ny ga sampai dia pulang?