LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY “S” DIAGNOSA MEDIS

SECTIO CAESAREA DI RUANG NIFAS
RSUD DR. SOEDJONO SELONG
TANGGAL 11 JULI – 23 JULI 2016

Oleh

ENDAH RAHAYU
016.02.0362

Kepada

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XII-B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY “S” DIAGNOSA MEDIS

SECTIO CAESAREA DI RUANG NIFAS
RSUD DR. SOEDJONO SELONG
TANGGAL 11 JULI – 23 JULI 2016

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

Endah Rahayu

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( MOH.ARIP.,S.Kep.Ners ) ( DINI ROHAYATI,SST)

Kepala Ruangan

( YUDI ARDIANA,SST.M.Kes.)
 LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA

1. Pengertian

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk

melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding

uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk

melahirkan janin dari dalam Rahim (Mansjoer, 2001).

Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin

dengan membuat sayatan pada dinding depan perut atau

vagina, atau suatu histerotomy untuk melahirkan janin

dari dalam rahim (mochtar,1998).

2. Etiologi

Penyebab dilakukannya sectio caesarea antara lain adalah:

a. Chepalopelvic disproportion atau panggul sempit

b. Gawat janin

c. Plasenta previa

d. Pernah sectio caesarea sebelumnya

e. Kelainan letak incoordinate uterine action

f. Eklampsia, hipertensi

3. Patofisiologi

Amnion terdapat pada plasenta dan berisi cairan

yang didalamnya adalah bakterostatik untuk mencegah

infeksi pada janin atau disebut juga sawar mekanik.

Setelah amnion terinfeksi oleh bakteri dan terjadi

 kolonisasi bakteri maka janin akan berpotensi untuk

terinfeksi juga pada 25% klien cukup bulan terkena

infeksi amnion. Persalinan kurang bulan terkena indikasi

ketuban pecah dini pada 10% persalinan cukup bulan.

Indikasi ketuban pecah dini akan menjadi karidaminoritas

(sepsis, infeksi menyeluruh). Keadaan serviks yang baik

pada kontraksi uterus yang baik, maka persalinan

pervaginam dianjurkan tetapi apabila terjadi gagal

indikasi pada serviks atau indikasi serviks yang tidak

baik maka tindakan section caesarea dapat dilakukan

secepat mungkin untuk menghindari kecacatan atau

terinfeksinya janin lebih parah

4. Nursing Pathway

Ketuban pecah
dini

Sectio
Caesarea

Perdarahan Nyeri Abdomen Perlukaan

Gangguan Gangguan
Shock
Rasa Integritas Kulit
Nyaman

Devisit Vol. Gangguan

Resiko Infeksi
Cairan Aktivitas
5.Indikasi Seksio Sesarea

Menurut Kasdu (2003) indikasi seksio sesarea di bagi

menjadi dua faktor :

a. Faktor Janin

1) Bayi terlalu besar

Berat bayi sekitar 4000 gram atau lebih,

menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir

2) Kelainan letak bayi

Ada dua kelainan letak janin dalam rahim yaitu

letak sungsang dan lintang

3) Ancaman gawat janin (Fetal Distres)

Gangguan pada janin melalui tali pusat akibat ibu

menderita hipertensi atau kejang rahim.Gangguan

pada bayi juga diketahui adanya mekonium dalam air

ketuban. Apabila proses persalinan sulit melalui

vagina maka dilakukan operasi seksio sesarea.

4) Janin abnormal

Janin abnormal misalnya kerusakan genetic dan

hidrosephalus

5) Faktor plasenta

Ada beberapa kelainan plasenta yang menyebabkan

keadaan gawat darurat pada ibu dan janin sehingga

harus dilakukan persalinan dengan operasi bila itu

plasenta previa dan solutio plasenta

6) Kelainan tali pusat

 Ada dua kelainan tali pusat yang bias terjadi yaitu

prolaps tali pusat dan terlilit tali pusat

7) Multiple pregnancy

Tidak selamanya bayi kembar dilaksanakan secara

operasi.Persalinan kembar memiliki resiko

terjadinya komplikasi misalnya lahir premature

sering terjadi preeklamsi pada ibu.Bayi kembar

dapat juga terjadi sungsang atau letak lintang.Oleh

karena itu pada persalinan kembar dianjurkan

dirumah sakit, kemungkinan dilakukan tindakan

operasi.

b. Faktor Ibu

1) Usia

Ibu yang melahirkan pertama kali diatas usia 35

tahun atau wanita usia 40 tahun ke atas. Pada usia

ini seseorang memiliki penyakit yang beresiko

misalnya hipertensi jantung, kencing manis dan

eklamsia.

2) Tulang Panggul

Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran

lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran

lingkar kepala janin.

3) Persalinan sebelumnya dengan operasi

4) Faktor hambatan jalan lahir

 Gangguan jalan lahir terjadi adanya tumor atau

myoma.Keadaan ini menyebabkan persalinan terhambat

atau tidak maju adalah distosia.

5) Ketuban pecah dini

Berdasarkan penelitian yang dilakukan sekitar 60-

70% bayi yang mengalami ketuban pecah dini akan

lahir sendiri 2×24 jam. Apabila bayi tidak lahir

lewat waktu, barulah dokter akan melakukan tindakan

operasi seksio sesarea.

5. Tanda dan Gejala

a. Kejang parsial ( fokal, lokal )

1) Kejang parsial sederhana :

Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau

lebih hal berikut ini:

a) Tanda – tanda motoris, kerutan pada wajah atau

salah satu sisi tubuh; umumnya gerakan setipa

kejang sama.

b) Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat,

muka merah, dilatasi pupil.

c) Gejala somatosensoris atau sensoris khusus :

mendengar musik, merasa seakan jatuh dari udara,

parestesia.

d) Gejala psikis : rasa takut, visi panoramik

2) Kejang parsial kompleks

a) Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya

sebagai kejang parsial simpleks.

 b) Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik :

mengecap – ngecapkan bibir,mengunyah, gerakan

menongkel yang berulang – ulang pada tangan dan

gerakan tangan lainnya.

c) Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku

b. Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi )

1) Kejang absens

a) Gangguan kewaspadaan dan responsivitas

b) Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya

berlangsung kurang dari 15 detik

c) Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali

waspada dan konsentrasi penuh

2) Kejang mioklonik

a) Kedutan – kedutan involunter pada otot atau

sekelompok otot yang terjadi secara mendadak.

b) Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur

tetapi bila patologik berupa kedutan keduatn

sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki.

c) Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan

terjadi dalam kelompok.

d) Kehilangan kesadaran hanya sesaat.

3) Kejang tonik klonik

a) Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat

tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang

tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1

menit.
 b) Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung

kemih.

c) Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas

dan bawah.

d) Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal

4) Kejang atonik

a) Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat

menyebabkan kelopak mata turun, kepala

menunduk,atau jatuh ke tanah.

b) Singkat dan terjadi tanpa peringatan.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu

menetapkan jenis dan fokus dari kejang.

b. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih

sensitif dri biasanya untuk mendeteksi perbedaan

kerapatan jaringan.

c. Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan

bayangan dengan menggunakan lapanganmagnetik dan

gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah –

daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan

pemindaian CT.

d. Pemindaian positron emission tomography ( PET ) :

untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu

menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau

alirann darah dalam otak.

e. Uji laboratorium
 1) Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler

2) Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan

hematocrit

3) Panel elektrolit

4) Skrining toksik dari serum dan urin

5) GDA

6) Kadar kalsium darah

7) Kadar natrium darah

8) Kadar magnesium darah

7. Penatalaksanaan

a. Memberantas kejang Secepat mungkin.

Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien

masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit,

bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua

dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah

15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan

ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui

intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila

belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau

paraldehid 4 % secara intravena.

b. Pengobatan penunjang

Sebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan

perlunya pengobatan penunjang

1) Semua pakaian ketat dibuka

2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah

aspirasi isi lambung

 3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin

kebutuhan oksigen, bila perlu dilakukan intubasi

atau trakeostomi.

4) Penghisapan lendir harus dilakukan secara tertur

dan diberikan oksigen.

c. Pengobatan rumat

1) Profilaksis intermiten

Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat

campuran anti konvulsan dan antipietika.

Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat

kecil anak mendapat kejang demam sederhana yaitu

kira - kira sampai anak umur 4 tahun.

2) Profilaksis jangka panjang

Diberikan pada keadaan

a) Epilepsi yang diprovokasi oleh demam

b) Kejang demam yang mempunyai ciri:

 Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti

serebral palsi, retardasi perkembangan dan

mikrosefali

 Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit,

berdifat fokal atau diikiuti kelainan saraf

yang sementara atau menetap

 Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat

genetic
  Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1

bulan

d. Mencari dan mengobati penyebab

8. Komplikasi

Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini

antara lain:

a. Ibu:

1) Infeksi puerperal

Kenaikan suhu beberapa hari merupakan infeksi

ringan, kenaikan suhu yang disertai dehidrasi

serta perut kembung termasuk infeksi

sedang.Sedangkan peritonitis, sepsis serta ileus

paralitik merupakan infeksi berat.

2) Perdarahan

Perdarahan dapat disebabkan karena pembuluh darah

banyak yang terputus atau dapat juga karena

atonia uteri

3) Luka pada kandung kencing, embolisme paru-paru

Emboli paru dan terluka kandung kemih bila

repertonial terlalu tinggi

4) Ruftur uteri

Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan

mendatang

b. Bayi: kematian perinatal

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

1. Identitas klien meliputi nama, umur, pendidikan,

pekerjaan, status perkawinan, alamat, identitas

penanggung jawab, no RM.

2. Riwayat keperawatan

a) Keluhan utama: keluhan yang diungkapkan klien

sehingga mendatangi pelayanan kesehatan.

b) Keluhan saat dikaji: keluhan yang diungkapkan klien

saat dilakukan pengkajian.

3. Riwayat obstetric

a) Riwayat menstruasi

b) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

c) Genogram

d) Post partum sekarang

e) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi

4. Riwayat lingkungan meliputi kebersihan dan bahaya yang

terdapat di lingkungan tempat tinggal klien.

5. Aspek psikososial meliputi persepsi ibu setelah

bersalin, perubahan kehidupan sehari-hari, orang

terpenting bagi ibu, sikap anggota keluarga terhadap

keadaan saat ini dan kesiapan mental menjadi ibu.

6. Kebutuhan dasar khusus meliputi pola nutrisi,

pola eliminasi, pola personal hygiene, pola

istirahat tidur, pola aktivitas dan latihan,

pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

7. Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum,

kesadaran, tanda-tanda vital, dan pengkajian

head to toe meliputi:

a) Kepala dan rambut: kaji kebersihan,distribusi

dan adanya lesi

b) Mata: kaji kelopakmata, gerakan, konjungtiva

dan sclera klien

c) Hidung: kaji kesulitan pernafasan, nafas

cuping hidung dan reaksi alergi

d) Mulut dan tenggorokan: kaji mukosa bibir,

kebersihan gigi, mulut dan tonsil

e) Telinga: kaji adanya lesi ataupun nyeri tekan

f) Leher: kaji ada tidaknya pembesaran kelenjar

tiroid dan limfe serta bendungan vena

jugularis

g) Dada dan axila: kaji kesimetrisan, mammae

membesar atau tidak, papilla menonjol atau

tidak, adanya hiperpigmentasi, dan

pengeluaran ASI

h) Pernafasan: kaji jalan nafas, suara nafas

serta ada atau tidaknya otot bantu pernafasan

i) Sirkulasi jantung: kaji irama dan kelainan

bunyi jantung

j) Abdomen: kaji bentuk abdomen, adanya linea

dan striae, luka bekas operasi, tanda-tanda

infeksi, ukur TFU, kontraksi bagus atau

 tidak, turgor kulit, nyeritekan pada abdomen,

kebersihan, distensi kandung kemih.

k) Genitourinary: kaji adanya ruftur dan

efisiotomy, edema, keadaan genitalia, warna

dan bau lochea

l) Ekstremitas: kaji adanya oedema, kelemahan

otot, turgorkulit dan adanya varises

b. Diagnosa Keperawatan

1. Devisit Volume Cairan b.d perdarahan

2. Gangguan Aktivitas b.d kelemahan, penurunan

sirkulasi

3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi

4. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, luka post

operasi

c. Intervensi Keperawatan

1. Devisit Volume Cairan b.d Perdarahan

Tujuan:

Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang

antara intake dan output baik jumlah maupun

kualitas.

Intervensi:

a. Kaji kondisi status hemodinamika

Rasional:Pengeluaran cairan akibat operasi

yang berlebih merupakan faktor utama masalah.

b. Ukur pengeluaran harian.

 Rasional:Jumlah cairan ditentukan dari jumlah

kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan

yang hilang selama masa post operasi dan

harian.

c. Berikan sejumlah cairan pengganti harian.

Rasional :Tranfusi mungkin diperlukan pada

kondisi perdarahan masif.

d. Evaluasi status hemodinamika.

Rasional:Penilaian dapat dilakukan secara

harian melalui pemeriksaan fisik.

2. Gangguan Aktivitas b.d kelemahan, penurunan

sirkulasi

Tujuan:

Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya

komplikasi

Intervensi:

a. Kaji tingkat kemampuan klien untuk

beraktivitas

Rasional: Mungkin klien tidak mengalami

perubahan berarti, tetapi perdarahan masif

perlu diwaspadai untuk menccegah kondisi

klien lebih buruk.

b. Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi

luka dan kondisi tubuh umum.

Rasional :Aktivitas merangsang peningkatan

vaskularisasi dan pulsasi organ

 reproduksi, tetapi dapat mempengaruhi

kondisi luka post operasi dan berkurangnya

energi.

c. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan

aktivitas sehari-hari.

Rasional :Mengistiratkan klien secara

optimal.

d. Bantu klien untuk melakukan tindakan

sesuai dengan kemampuan/kondisi klien.

Rasional :Mengoptimalkan kondisi klien,

pada abortus imminens, istirahat mutlak

sangat diperlukan.

e. Evaluasi perkembangan kemampuan klien

melakukan aktivitas.

Rasional :Menilai kondisi umum klien.

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d luka post

operasi

Tujuan:

Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dialami.

Intervensi:

a. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien.

Rasional:Pengukuran nilai ambang nyeri dapat

dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.

b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan

penyebabnya.
 Rasional: Meningkatkan koping klien dalam

melakukan guidance mengatasi nyeri.

c. Ajarkan teknik distraksi.

Rasional :Pengurangan persepsi nyeri.

d. Kolaborasi pemberian analgetika

Rasional: Mengurangi onset terjadinya nyeri

dapat dilakukan dengan pemberian analgetika

oral maupun sistemik dalam spectrum

luas/spesifik.

4. Resiko tinggi Infeksi b.d perdarahan, luka post

operasi.

Tujuan:

Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan

dan lukaoperasi.

Intervensi:

a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ;

jumlah, warna, dan bau dari luka operasi.

Rasional :Perubahan yang terjadi pada dischart

dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya

warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak

mungkin merupakan tanda infeksi.

b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka

selama masa post operasi.

Rasional:Infeksi dapat timbul akibat kurangnya

kebersihan luka.

c. Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart.

 Rasional:Berbagai kuman dapat teridentifikasi

melalui dischart.

d. Lakukan perawatan luka.

Rasional:Inkubasi kuman pada area luka dapat

menyebabkan infeksi.

e. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi

tanda inveksi.

Rasional:Berbagai manivestasi klinik dapat

menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan

peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan

gejala infeksi.
 Daftar Pustaka

Carpenito, L. J. 2001. Diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC.

Doengoes, M.E,. 2000. Rencana askep pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan

pasien. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis obstetric. Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida BagusGde, (1998). Ilmu Kebidanan, Penyakit

Kandungan dan Keluarga Berencana. EGC. Jakarta.

Mansjoer, Arif.2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga

Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.

 TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY “S” DIAGNOSA MEDIS

SECTIO CAESAREA DI RUANG NIFAS
RSUD DR. SOEDJONO SELONG
TANGGAL 11 JULI – 23 JULI 2016

NAMA MAHASISWA : ENDAH RAHAYU

NPM : 016.02.0362
Tgl. Pengkajian : 18-07-2016

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “S”
Umur : 23 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Sakra Timur ( Mujud)
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Penanggung Jawab : Tn.”H.M”

Umur : 26 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak /Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Sakra Timur (Mujud)
Pekerjaan : wiraswasta

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri bekas sc.
2. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien rujukan dari
puskesmas lepak dengan G1 P0 A0 H1, ukuran 38-40
minggu T/H/IU, letak kepala keadaan umum ibu dan janin
baik, dan klien mengeluh merasa cemas dengan
 kehamilannya, karena sudah pecah ketuban > 24 jam bayi
belum lahir dan klien mengeluh sering BAK dengan
frekuensi 9-10X/hari, nyeri pinggang 3 hari yang lalu.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis
yang harus dirawat di Rumah Sakit, klien hanya mengalami
penyakit biasa seperti batuk dan infulenza.

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami
penyaki yang sama seperti yang dialami klien dan penyakit
seperti hipertensi, DM, hepatitis dan lain-lain.
E. GENOGRAM

KET:

:LAKI LAKI/PEREMPUAN HIDUP

:GARIS PERNIKAHAN
:TINGGAL SERUMAH : KLIEN
:GARIS PERSAUDARAAN
 PENJELASAN :
Klien merupakan anak pertama, klien adalah seorang ibu
rumah tangga yang memiliki suami dan akan melahirkan
seorang anak, dan klien akan segera memiliki anak
pertama. Klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
kronis seperti DM, hepatitis dan penyakit menular
lainnya.

F. RIWAYAT OBSTETRI YANG LALU.

a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 12 Tahun
Siklus : 28 hari
Jumlah (cc) : 2x perhari ganti pembalut (60-80cc)
Lamanya : 7 hari
HPHT :
HTP :
UK : 38-40 Minggu
Keluhan : Tidak Ada
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 4 kali
Periksa ke : Posyandu
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi

Penyu Penyul Laseras Perdarah Pj
No Umur UK Jenis Penolong Infeksi JK BB
lit it i an g
1 - 38- - - - - - - - - - -
40
min
ggu
 d. Post partum sekarang
 Tipe persalinan sekarang
Ibu mengatakan persalinan dengan bantuan dokter
dengan melahirkan Secsio caesarea.
 Rencana perawatan bayi: ibu mengatakan akan merawat
bayinya sendiri
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
Breast care : ibu mengatakan tahu cara merawat
payudaranya selama menyusui
Perineal :ibu mengatakan mampu melakukan
perawatan perineal demi kesehatannya
dan bayinya sendiri
Nutrisi :ibu mengatakan mampu menyediakan
menu makanan yang bergizi untuk bayi
dan klien sendiri
Menyusui :ibu mengatakan akan memberikan ASI
eksklusif pada bayinya.
e. KB
Riwayat KB :Tidak ada
Rencana KB : IUD

G. Pengkajian Kebutuhan dasar Klien

No Pengkajian Sebelum MRS Saat Pengkajian

1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari jam
istirahat 22.00 s/d 05.00 dan siang
dari jam 14.30 s/d 16.30.
Klien mengatakan biasa
tidur dari jam 23 s/d 04,
tetapi klien sering
terbangun tengah malam dan
terjaga selama 30 menit
dikarenakan pusing, terasa
nyeri pada bagian perut
dan siang hari jarang
tertidur dan Pasien
mengatakan tidak bisa
 pindah posisi tidur
2 Integritas Ego Klien mengatakan senang Klien mengatakan cukup
atas kehamilannya yang memiliki 2 orang
pertama ini,klien ingin anak,klien mengatakan
menjadi seorang ibu yang selalu menjaga kehamilanya
baik bagi anaknya dan dengan makan yang bergizi
hubungannya sama suami baik bagi bayi maupun
cukup harmonis. dirinya sendiri dan
hubungan dengan suaminya
cukup harmonis.
3 Nutrisi Klien mengatakan di rumah Klien mengatakan nafsu
biasanya makan 3 kali makannya baik.porsi
sehari dengan menu makanan sedikit tapi sering,klien
seperti sayur-sayuran, tidak pernah minum susu
daging dan buah. Dan minum selama kehamilan karena g
sekitar 10-12 gelas suka susu.
perhari

4 Eliminasi Klien mengatakan BAB 1- Klien mengatakan 1-2 kali

x/hari dan BAK 3-6 x/hari BAB sehari,konsistensi
lembek,warna kuning
kecoklatan bau khas feses.
Nyonya “M” Mengatakam
sering BAK dengan
frekuensi 8-10x per
hari.urine warna kuning
dan bau khas urine.

5 Sirkulasi dan klien mengatakan tidak Klien mengatakan tidak

Pernapasan mempunyai keluhan pada merasa pusing, tidak
pernapasan dan tidak sesak. Pasien tidak
mempunyai riwayat tekanan edema,TD:110/70 Mmhg,RR
darah tinggi atau rendah. 20X/Menit,nadi80x/menit,
tidak ada peningkatan
 tekanan darah.
6 Hygiene klien mengatakan kebiasaan Klien mengatakan kebiasaan
mandi 2x sehari memakai mandi 2x sehari memakai
sabun, keramas memakai sabun, keramas memakai
sampo,sikat gigi 2x sampo,sikat gigi 2x
sehari. sehari.
7 Keamanan dan klien beraktivitas tanpa Klien mengatakan sudah
Keselamatan ada hambatan sebagai IRT, mengurangi waktu
Pendengaran ibu cukup baik bekerjanya sebagai ibu
dan penglihatan masih rumah tangga,klien lebih
bagus 5 5 banyak istirahat di rumah.
Klien tidak ada gangguan
5 5 pengelihatan seperti
katarak,klien masih
melihat dengan jelas.
8 Seksualitas Klien mengatakan sebelum Klien saat ini hamil
menstruasi teratur,tidak pertama,sehingga timbul
ada perubahan pada alat tanda-tanda kehamilan
reproduksinya seperti pembesaran
perut,perubahan alat
reproduksi.
9 Intoleransi klien mengatakan sudah Klien mengatakan selalu
Sosial menikah dan tinggal berkomunikasi kepada
bersama mertua dikarna kan keluarga dan tetangga
suaminya ke malasya,dalam tentang kehamilannya.
berinteraksi dengan
masyarakat klien sangat
baik.
H. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum : Baik TTV :
Kesadaran/GCS: Compos mentis/ TD : 110/70 mmHg
E4V5M6 Nadi : 80 x/menit
Berat Badan: 56kg Suhu : 37 C
Tinggi Badan: 154 cm Respirasi : 20 x/menit
Hasil Satuan Nilai Normal
a. Hasil pemeriksaan hematologi.

Parameter Hasil Satuan Nilairujukan

HematologiLengkap (WBC)
WBC 11,9 103/ml 4,30 – 11,30
RBC 4,29 102/ml 4.00 – 5,50
HGB 12,7 G/dL 11,4-17,7
HCT 37,4 % 38,0-47.O
MCV 84,2 IL 80.00-100,0
MCH 28,6 Pg 26,0-320
MCHC 34,0 g/dL 32,0-36,0
RDW-SD iL 35,0 –47,0
RDW-CV % 11,0 – 14,5
PLT 308 10 /mL
3 150 – 450
Hitungjenisleukosit

LYM 15 % 0,0-4,0

MXD 6 % 0,0-2,0

NEUT 70,8 % 50,0-70,0

LED L:D15,P.0-20

Retikulokosit % 0,5-2,0
Set LE Negatif
Lain Lain
KETERANGAN/ SARAN

Head to Toe :
Kepala
- Inspeksi : Bentuk simetris,rambut berwarna hitam,
tidak berminyak, tidak ada ketombe, kulit kepala
bersih.
- Palpasi :Tidak terdapat masa atau nyeri tekan
 Keluhan : Tidak ada keluhan
Mata
- Inspeksi : Bentuk Simetris, gerakan mata normal,
konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, reaksi
pupil isokor.
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan
Hidung
- Inspeksi : Tidak ada polip, dan tidak tampak adanya
reaksi alergi
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan
Mulut
- Inspeksi : Mukosa kering, gigi lengkap
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan.
Telinga
- Inspeksi : Daun telinga simetris, bersih, tidak ada
polip atau masa
- Palpasi : Tidak ada masa atau nyeri tekan
Leher
- Inspeksi : Tidak ada bekas luka dan bekas jahitan,
lesi tidak ada.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
distensi vena jugularis tidak ada,
Dada
- Inspeksi : Dada berbentuk simetris, tidak ada lesi,
tidak ada jaringan parut, retraksi dinding dada (+).
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
- Auskultasi : S1, S2 tunggal, tidak terdengar suara
tambahan,TD : 120/80 mmHg
- Perkusi : Terdengar Pekak
Payudara
- Inspeksi : Bentuk bengkak dan simetris, tidak ada
lesi, areola tampak gelap.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
masa,tidak ada lesi,bendungan asi(-),Colustrum (+).
- Auskultasi : -
- Perkusi : -
Thoraks
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi paru (+),
- Palpasi : Tidak terdapat masa atau nyeri tekan
- Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), danronchi(-),RR:
20 x/menit
- Perkusi : Terdengar Sonor pada area lapang paru.
Abdomen
-Inspeksi : Abdomen tampak simetris dan cembung, dan
tidak adanya luka bekas insisi SC
pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan.
-Palpasi : His (-)
-Leopod I : Tinggi fundus uteri(TPU)yaitu
29 cm letkep dan teraba bokong janin pada
bagian fundus.
-Leopod II : letak punggung bayi yaitu
punggung kanan
- Leopod III : bagian terbawah janin yaitu
kepala.
- Leopod IV : kepala belum masuk
PAP
-Auskultasi : Auskulatasi DJJ (+),yaitu 160x/menit
Kandung kemih : kosong
Ekstemitas atas
- Inspeksi : Simetris tidak ada edema, dan tidak ada
kelainan bentuk tulang, turgor kulit baik.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot : tidak ada kelumpuhan.
Ekstemitas Bawah
- Inspeksi : Simetris tidak ada edema, dan tidak ada
kelainan bentuk tulang, turgor kulit baik.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Kekuatan otot : tidak ada kelumpuhan.
5 5
5 5

I. Data penunjang
1. Laboratorium/ Hb tidak di lakukan
2. USG ( senin 11 juli 2016)
Hasil USG : a.BPD :38/ 40 Minggu
b.AC :29/30 Ml
c.FC :38/40 Minggu
d.EFW :2715
Diagnosa medis: G1 P0 A0,UK 38-40 Minggu T/H/IU,letkep
keadaan umum ibu dan janin baik
 ANALISA DATA
Nama : Ny “S” Ruang : Nifas
Umur : 23 Tahun No Reg: 344865

NO DATA(SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Perubahan psikologi Cemas
Klien mengatakan khawatir dengan selama kehamilan
keadaannya, klien takut dengan 
persalinan nanti yang dijadwalkan Ketidak nyamanan
operasi hari ini fisik
DO: 
 Klien tampak tegang saat di Cemas
beritahukan bahwa 0perasi nya 
segera dilakukan. Ketuban pecah dini
 Klien masih merasakan gerakan 
janin Sectio caesaria
 Auskultasi: DJJ (+) yaitu 160
x/menit.
 TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 X/menit
N : 80 X/menit
S : 37,0 C

2 DS: Perubahan
 Klien mengatakan :sering BAK Perubahan anatomis pola
dengan frekuensi 9-10 kali/hari. selama kehamilan eliminasi BAK
 Klien tidak memahami perubahan 
pola eliminasi yang di alaminya. Penurunan kepala
DO: janin
 Urine berwarna kuning dengan bau 
khas urine. BAK 9-10 kali Meningkatnya
tekanan pada
kandung kemih

Nokturia

Perubahan pola
eliminasi

3. DS: Sectio caesaria Gangguan rasa

Klien mengatakan nyeri daerah luka  nyaman
operasi Discontuinitas
DO: jaringan (nyeri)
  Klien tampak kesakitan 
 TTV Gangguan rasa
TD : 110/70 mmHg nyaman (nyeri)
RR : 20 X/menit
N : 80 X/menit
S : 37,0 C
P:Sakit daerah luka operasi
Meningkat
R:Seperti ditusuk-tusuk
R: perut
S: 4-5 (sedang)
T: hilang timbul

4 DS: Jaringan terbuka Resiko

Klien mengatakan darah keluar  Infeksi
sedikit
Klein mengatakan sudah sering Proteksi kurang
ganti softex 
DO:
 Klien tampak ganti softex Invasi Bakteri
tiap 3 jam sekali 
 TTV
TD : 110/70 mmHg Resiko Infeksi
RR : 20 X/menit
N : 80 X/menit
S : 37,0 C

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Cemas b/d perubahan psikologis
2. Perubahan pola eliminasi BAK b/d penurunan kepala
janin.
3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri b.d luka post operasi

4. Resiko tinggi Infeksi b.d perdarahan, luka post

operasi.
 INTERVENSI

Nama : Ny “S” Ruang : Nifas

Umur : 23 Tahun No Reg: 344865

No Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Cemas berhubungn Klien mampu 1. Menggunakan 1. Pendekatan
dengan proses mengurangi rasa pendekatan yang dengan
persalinan cemas sesuai menenangkan dengan memberikan
koping dengan klien harapan proses
keriteria persalinan
hasil: 2. Temani klien untuk normal dapat
-Klien mampu memberikan keamanan menurun
mengidentifika dan mengurangi kecemasan
si dan takut klien.
mrngungkap 2. Mengindikasikan
gejala cemas 3. Bantu klien adanya rasa
- mengenal situasi aman bagi klien
Mengidentifika yang menimbulkan 3. Mengetahui
si dan kecemasan penyebab
mengungkap 4. Dorong pasien untuk kecemasan dapat
gejala cemas mengungkapkan memotivasi
- perasaan,ketakutan, klien untuk
Mengidentifika dan persepsi. melokalisir
si 5. Anjurkan dan penyebab
mengungkapkan anjurkan pasen kecemasan.
dan menunjuk menggunakan teknik 4. Dapat
tehnik untuk relaksasi menghilangkan
mengontrol ansietas
cemas. berkenaan
-TTV:110/70MmHg dengan ketidak
N :60- tahuan dan
100X/Menit membantu
S :36,5OC-37OC keluarga
R :16- mengenai
20X/Menit stress,membuat
keputusan,dan
beradaftasi
secara positif
5. Menenangkan
psikologis atau
menurunkan
kecemasan
2. Perubahan pola Klien dapat 1. Bina hubungan 1. Adanya rasa
eliminasi BAK beradaptasi saling percaya kepercayaan
berhubungan dengan dengan dengan klien antara perawat
nokturia perubahan pola dan klien
eliminasinya 2. Beri informasi dapat
 dengan tentang perubahan mempermudah
kereteria: perkemihan tindakan
1.Klien paham sehubungan dengan keperawatan
dengan kehamilan 2. Memahami
perubahan pola 3. Beri informasi perubahan
eliminasinya tentang perubahan perkemihan
perkemihan dapat mencegah
sehubungan dengan ketakutan atau
kehamilan kehawatiran
4. Beri informasi ibu hamil
tentang perlunya 3. Posisi miring
masukan cairan 6-8 kiri dapat
gelas/hari,penuruna mencegah bayi
n masukan 2-3 jam lahir mati
sebelum 4. Air putih
tidur,penggunaan dapat
garam,makanan dan memperlancarka
produk yang n aliran darah
mengandung Na dalam pada hamil
jumlah sedang terutama pada
plasenta.
3. Gangguan rasa Klien dapat 1.Kaji kondisi nyeri 1.Pengukuran
nyaman beradaptasi yang dialami klien. nilai ambang
(nyeri)berhubungan dengan nyeri nyeri dapat
dengan luka post yang dialami. dilakukan dengan
operasi skala maupun
2.Terangkan nyeri yang dsekripsi
diderita klien dan
penyebabnya. 2.Meningkatkan
koping klien
dalam melakukan
3.Ajarkan teknik guidance
distraksi. mengatasi nyeri.

4.Kolaborasi pemberian 3.Pengurangan

analgetika persepsi nyeri

4.Mengurangi
onset terjadinya
nyeri dapat
dilakukan dengan
pemberian
analgetika oral
maupun sistemik
dalam spectrum
luas/spesifik.

4. 4.Resiko tinggi Tidak terjadi 1.Kaji kondisi 1.Perubahan yang

Infeksi b.d infeksi selama keluaran/dischart yang terjadi pada
perdarahan, luka perawatan keluar ; jumlah, dischart dikaji
post operasi. perdarahan dan warna, dan bau dari setiap saat
lukaoperasi. luka operasi. dischart keluar.
2.Terangkan pada klien Adanya warna yang
pentingnya perawatan lebih gelap
luka selama masa post disertai bau
operasi. tidak enak
3.Lakukan pemeriksaan mungkin merupakan
biakan pada dischart. tanda infeksi.
2.Infeksi dapat
4.Lakukan perawatan timbul akibat
luka. kurangnya
5.Terangkan pada klien kebersihan luka.
cara mengidentifikasi 3.Berbagai kuman
tanda inveksi. dapat
teridentifikasi
melalui dischart.
4.Inkubasi kuman
pada area luka
dapat menyebabkan
infeksi.
5.Berbagai
manivestasi
klinik dapat
menjadi tanda
nonspesifik
infeksi; demam
dan peningkatan
rasa nyeri
mungkin merupakan
gejala infeksi.
 IMPLEMENTASI
Nama : Ny “S” Ruang : Nifas
Umur : 23 Tahun No Reg: 344865

No Hari/ pukul Implementasi Respon Hasil Paraf

dx tgl
1 senin, 09:15 1.Menggunakan pendekatan1.Klien tampak
18/7/ WITA yang medekatkan yangmenyambut baik
2016 menenangkan dengan klien. perawat dan berespon
2.Menemani klien untukpositif dalam
memberikan keamanan danberkomunikasi.
mengurangi takut 2.Klien tampak
3.Mendengarkan denganberkomunikasi dan
penuh perhatianmengungkapkan
identifikasi tingkatperasaannya
kecemasan 3.Klientampak
4.Membantu pasen mengenal mengungkapkan
situasi yang menimbulkan kekhawatiranya
kecemasan 4.Klien tampak paham
5.Mendorong klien untukdengan penjelasan
mengungkapkan perasaanperawat tentang
ketakutan,dan persepsi situasi yang membuat
6.Mengajarkan dandirinya cemas.
menganjurkan pasien5.Klien tampak
mengunakan teknikmengungkapkan
relaksasi perasaan ketakutannya
6.Klien tampak
melakukan teknik
relaksasi yang di
ajarkan oleh perawat.
2 Senin, 09:20 1.Membina hubungan saling 1.Hubungan saling
18/7/2 WITA percaya dengan klien percaya terjalin
016 dengan baik.
2.Memberi informasi
tentang perubahan 2.Klien mengerti dan
perkemihan sehubungan menyebutkan tentang
dengan kehamilan perubahan perkemihan
sehubungan dengan
3.Memberi informasi klien kehamilan.
untuk melakukan posisi
miring kiri saat tidur. 3.Klien
4.Memberi informasi mengerti dan
tentang perlunya masukan menyebutkan
cairan 6-8 untuk
gelas/hari,penggunaan melakukan
garam,makanan dan produk posisi miring
yang mengandung Na dalam kiri saat
jumlah sedang tidur.

4.Klien mengerti dan

menyebutkan perlunya
masukan cairan 6-8
gelas/hari, penurunan
 masukan 2-3 jam
sebelum
tidur,penggunaan
garam,makanan dan
produk yang
mengandung Na dalam
jumlah sedang.

3 selasa 10.30 1.Mengkaji kondisi nyeri 1.

,19/7/ WITA yang dialami klien. P:Sakit daerah luka
2016 operasi meningkat

R:Seperti ditusuk-
tusuk
2.Menerangkan nyeri yang
diderita klien dan R: perut
penyebabnya.
S: 4-5 (sedang)
3.Mengajarkan teknik T: hilang timbul
distraksi.
2.Klien mengerti
dengan penjelasan
4.Kolaborasi pemberian perawat
analgetika
3.Klien mengerti
teknik yang diajarkan
untuk mengurangi dan
beradaptasi dengan
nyeri.
4.Terapi dokter:
Ketorolac 2x1
Ranitidin 2x1
Alinamin F 3x1

4. Rabu, 10.30 1.Mengkaji kondisi 1.Luka operasi

20/07/ WITA keluaran/dischart yang kering,tidak berbau
2016 keluar ; jumlah, warna, dan tidak keluar
dan bau dari luka operasi. darah atau pus

2.menerangkan pada klien 2.Klein mengerti

pentingnya perawatan luka penjelasan perawat
selama masa post operasi.
3.Tidak ada
3.Melakukan pemeriksaan discart/luka kering
biakan pada dischart.
4.Perawatan luka Pagi
4.Melakukan perawatan dan sore
luka.
5.Menerangkan pada klien 5. Klien mengerti
cara mengidentifikasi penjelasan perawat
tanda inveksi.
 EVALUASI
Nama : Ny “S” Ruang : Nifas
Umur : 23 Tahun No Reg: 344865

No DX Hari/tgl Pukul Catatan

Perkembangan/evaluasi
I senin, 09.15 S :
18/07/20 wita - Klien mengatakan sudah cukup tenang atas
16 penjelasan yang di berikan oleh perawat.
- klien mengatakan merasa tidak khawatir lagi
setelah diberikan penjelasan tentang tindakkan
operasi

O :
- Klien tampak rileks
- Wajah klien tampak tenang dan tidak tegang
- Klien mampu mengungkapkan kecemasanya
- Klien tampak senang
- Klien tampak mencoba anjurkan yang di berikan.
- Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 X/menit
N : 80 X/menit
S : 37,0 C
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
II senin 09.15 S :
18/07/20 Wita - Klien mengatakan mengerti dan menerima
16 perubahan pola eliminasi BAK yang dialaminya
adalah hal yang normal bagi ibu hamil.

O :
- Klien tampak rileks dan tenang
- TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 C
Respirasi : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P :intervensi dilanjutkan
- Anjurkan klien mengungkapkan gejala cemas
Menganjurkan klien untuk mengontrol cemas
III Selasa,1 10.30 S : Klein mengatakan Nyeri daerah operasi
9/7/2016 WITA O : Klein tampak meringis menahan sakit
P : Sakit daerah luka operasi meningkat
R : Seperti ditusuk-tusuk
R : perut
S : 4-5 (sedang)
T : hilang timbul
TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 37 C
Respirasi : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Rabu,20/ 11.15 S : Klein mengatakan Nyeri daerah operasi berkurang

7/2016 WITA O : Klein tidak tampak meringis menahan sakit
P : Sakit daerah luka operasi berkurang
R : Seperti gigit semut
R : perut
S : 2-3
T : hilang
TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 C
Respirasi : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

IV Kamis,21 11.20 S : Klein mengatakan tidak ada darah yang merembes

/7/2016 WITA di luka
O : Klein tidak tenang
Luka operasi kering

TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 C
Respirasi : 20 x/menit
A : Masalah teratasi/Tidak terjadi resiko infeksi
P : Intervensi dipertahankan dan dilanjutkan

Jum,at, 11.20 S : Klein mengatakan tidak ada keluhan

22/7/201 WITA O : Klein tampak tenang
6 Luka operasi kering

TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 C
Respirasi : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan klien boleh pulang sesuai
advist dokter
 LEMBAR PENGESAHAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN DI RUANG NIFAS

RSUD DR. SOEDJONO SELONG
TANGGAL 11 JULI – 23 JULI 2016

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa

KELOMPOK 1C

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( MOH.ARIP.,S.Kep.Ners ) ( DINI ROHAYATI,SST)

Kepala Ruangan

( YUDI ARDIANA,SST.M.Kes.)