PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINASKESEHATAN DINASKESEHATAN DINASKESEHATAN

UPT PUSKESMAS GEDONGAN UPT PUSKESMAS GEDONGAN UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252 Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252 Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : Pusk_Gedongan@yahoo.com Email : Pusk_Gedongan@yahoo.com Email : Pusk_Gedongan@yahoo.com

KARTU RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS KARTU RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS KARTU RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS

NO :…………………………. NO :…………………………. NO :………………………….

Kepada Yth :…….. Kepada Yth :…….. Kepada Yth :……..
Poliklinik :……….. Poliklinik :……….. Poliklinik :………..

Bersama ini kami kirimkan penderita : Bersama ini kami kirimkan penderita : Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
DIagnose : DIagnose : DIagnose :
Terapi yang telah diberikan : Terapi yang telah diberikan : Terapi yang telah diberikan :

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Mojokerto, Mojokerto, Mojokerto,