KUESIONER

1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Tempat tinggal :

6. Riwayat merokok
a. Berapa bungkus per hari >1 Bungkus <1 Bungkus
b. Sudah berapa lama merokok :
7. Riwayat konsumsi alcohol :
8. Riwayat penyakit :
9. Riwayat penyakit keluarga :
10. Riwayat trauma :
11. Penggunaan kontrasepsi
Ya

Tidak

12. Jenis kontrasepsi

Hormonal

Tidak Hormonal
13. Jenis kontrasepsi hormonal
Injeksi

Implan

Pil

14. Durasi Penggunaan kontrasepsi hormonal

>10 tahun

<10 tahun