1. A mother brought her 10 days old boy to the outpatient clinic.

She
noticed that both of her boys foot looks excessively turned inward
since he was born. There is no abnormality at other part of his body
a. Apa makna klinis keluhan terkait kasus?
CTEV dapat mengenai satu kaki saja atau kedua kaki. Tidak ada
perbedaan antara kaki kiri dan kanan. Kasus bilateral (kedua kaki)
didapatkan sebesar 30-50%.

b. Apa diagnosis banding pada kasus?

1. Congenital talipes equinovarus

Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi
adduksi, supinasi dan varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan
kuboid terotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam
posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai
tambahan, tulang metatarsal pertama lebih fl eksi terhadap daerah
plantar.
Etiologi CTEV tidak diketahui pasti; beberapa teori tentang
etiologi CTEV antara lain:
a) Faktor mekanik intrauteri
Teori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi
ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna
uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa
oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar
karena keterbatasan gerak fetus.
b) Defek neuromuscular
Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena
adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak
menemukan adanya kelainan histologis dan elektromiografik.
c) Defek sel plasma primer
Setelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 14
kaki normal; Irani & Sherman menemukan bahwa pada kasus
CTEV, leher talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior
ke arah medial dan plantar; diduga karena defek sel plasma
primer.
d) Perkembangan fetus terhambat
e) Herediter
f) Adanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-
faktor eksternal, seperi infeksi Rubella dan pajanan talidomid
(Wynne dan Davis).
g) Vaskular
Atlas dkk. (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur
berupa hambatan vaskular setinggi sinus tarsalis pada kasus
CTEV. Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle wasting di
 bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya perfusi arteri
tibialis anterior selama masa perkembangan.

Gambar 2.1.a. CTEV

2. Osteogenesis Imperfekta (Fragilitas Osseum)
Kelainan jaringan ikat dan tulang yang bersifat herediter dengan
gangguan maturitas kolagen, sehingga osteoblas tidak mampu
untuk berdiferensiasi
Kerapuhan tulang
Kelemahan persendian
Kerapuhan pembuluh darah
Sklera biru
Gangguan kulit

Gambar 2.1.b. Osteogenesis Imperfekta

3. Metatarsus primus varus

Terjadi varus/adduksi pada metatarsus satu terhadap metatarsus
lainnya. Bagian medial dari ibu jari menjauh terhadap metatarsus
kedua sehingga terdapat ruangan diantaranya.
 Gambar 2.1.c. Metatarsus primus varus

4. Metatarsus verus
Terjadi varus dan adduksi dari kelima metatarsal. Seluruh kaki
bagiandepan tidak saja mengalami adduksi,juga supinasi.
Keadaan ini biasadisertai dengan torsi tibial interna.

2. She has already brought him to a traditional bone setter but there was
no improvement.
a. Apa dampak bila dengan keluhan tersebut dibawa ke tukang urut?
Pengurutan/pijatan tidak menyebabkan perbaikan karena pengurutan
utamanya untuk memperlancaran perdarahan darah, pada keadaan ini
dibutuhkan fiksasi yang membutuhkan waktu yang cukup lama, tidak
cukup hanya dengan pengurutan.
 3. Definisi
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau sering disebut
Clubfoot adalah fiksasi dari kaki pada posisi talus menunjuk ke arah
bawah (equinus), bagian leher berdeviasi kearah tengah dan bagian
tubuh berotasi sedikit ke luar dalam hubungannya dengan kalkaneus;
navuculare dan seluruh kaki depan bergeser ke tengah dan supinasi.
4. Etiologi
Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. Pada beberapa
kelainan adanya perkembangan defek fetal dimana terjadi ketidakseimbangan otot
invertor dan evertor. akan tetapi banyak teori mengenai etiologi CTEV, antara lain :
a. faktor mekanik intra uteri
adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatakan
bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna
uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa adanya
oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena
keterbatasan gerak fetus.
b. herediter
Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya mutasi gen
c. Enterovirus (infeksi TORCH).
d. Gangguan perkembangan fetus
Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur kasus-
kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus tarsalis. Pada
bayi dengan CTEV didapatkan adanya muskulus yang tidak berfungsi (muscle
wasting) pada bagian ipsilateral, dimana hal ini kemungkinan dikarenakan
berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan
e. defek plasma sel primer
Irani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan CTEV
dan 14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV leher dari talus
selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar.
Mereka mengemukakan hipotesa bahwa hal tersebut dikarenakan defek dari
plasma sel primer.

5. Tatalaksana
Dengan penatalaksanaan terapi non operatif, maka pemasangan splint dimulai pada
bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut
:
1. Adduksi dari forefoot
2. Supinasi forefoot
3. Equinus

Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa koreksi dapat

mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot ( kaki
seperti kursi goyang ). Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi.
Beberapa metode terapi:
1. Ponsetti method
2. French method

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Richard pada 2009, kekambuhan terjadi
29% dari kaki yang yang telah sukses di terapi menggunakan metode French
functional dan 37% terjadi kekambuhan dari metode Ponseti. Namun pada
pemantauan lebih lanjut, terapi dengan metode poseti menjadi baik sebanyak 72%,
dan buruk 16%, sedang dengan menggunakan metode French functional 67% menjadi
baik dan buruk 16%. Sehingga dapat disimpulkan bahwa metode Ponseti dan French
functional tidak menunjukkan hasil yang berbeda jauh. Namun orang tua pasien
cenderung memilih metode ponsetti sebagai terapi bagi anaknya dua kali lebih banyak
dibandingkan French Methode karena lebih murah.

a. Metode Ponsetti

Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Metode ini
dilakukan secepatnya setelah kelahiran. Metode ini dikembangkan dari penelitian
kadaver dan observasi klinik yang dilakukan oleh dr. Ponseti. Lebih dari dekade
terakhir metode Ponseti telah diterima diseluruh dunia sebagai metode penanganan
kaki pengkor yang paling efektif dan paling murah. Deformitas utama yang terjadi
pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan
fleksi plantar pedis. Kaki berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami
fleksi pada sendi subtalar.

Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah

disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput talus untuk
mencegah rotasi talus di ankle. Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan
baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak boleh
diregangkan melebihi batas kewajaran nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat
diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat koreksi lebih lanjut. Tulang dan sendi
akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena sifat jaringan ikat, kartilago
dan tulang yang akan berubah mengikuti perubahan arah stimulus mekanik.

Bandingkan posisi normal tulang tarsal [2 kiri] dengan kaki pengkor [2 kanan].
Perhatikan talus [merah] berubah bentuk dan navicular [kuning] bergeser ke medial.
Kaki memuntir (rotasi) mengelilingi caput talus [panah biru]. Koreksi Ponseti dicapai
dengan membalikkan arah rotasi ini [3]. Koreksi dicapai secara bertahap dengan gips
serial. Tehnik Ponseti memperbaiki deformitas dengan cara merotasikan kaki
disekitar caput talus [lingkaran merah] secara bertahap selama beberapa minggu
pengegipan tersebut.
 h

Gambar Perbandingan kaki normal dg CTEV

Gambar Koreksi Ponsetti

Metode ini dikerjakan segerea setelah kelahiran (7-10 hari). Bahkan deformitas dari
clubfoot masih dapat dikoreksi dari umur 9 bulan. Terapi yang dimulai dari usia 9
hingga 28 bulan masih dapat dikoreksi walau tidak sebaik jika terapi kurang dari 9
bulan. Kebanyakan clubfoot dapat dikoreksi dalam waktu 6 minggu setelah
penggunaan enam atau tujuh plaster cast yang diganti tiap minggunya. Jika
deformitas tidak terkoreksi setelah 6 atau 7 kali ganti gips, kemungkinan besar
penanganan selanjutnya akan gagal. Pada semua pasien dengan kaki pengkor
unilateral, kaki pengkor sedikit lebih pendek (rata-rata 1,3 cm) dan lebih sempit
(ratarata 0,4 cm) daripada kaki normal. Panjang tungkai sama, tetapi lingkaran
tungkai yang sakit lebih kecil (rata-rata 2,3 cm). Kaki tersebut kuat, fleksibel, dan
bebas nyeri. Koreksi ini diharapkan tetap bertahan sepanjang hayat pasien. Hal ini
memberikan kesempatan untuk menjalani masa anak-anak secara normal dengan kaki
yang bebas nyeri dan mobile selama kehidupan dewasa.Metode ini telah terbukti 90%
sukses dalam mengkoreksi clubfoot, namun kegagalan pada umumnya terjadi karena
kaki kaku dengan lipatan yang dalam pada tapak kaki sehingga dibutuhkan koreksi
operasi.

Kebanyakan kaki pengkor dapat dikoreksi dengan manipulasi singkat dan gips dalam
koreksi maksimal. Setelah kira-kira 5 kali pengegipan cavus, adduktus, dan varus
dapat terkoreksi. Tenotomi Achilles perkutan dilakukan pada hampir semua kasus
untuk menyempurnakan koreksi equinus, kemudian kaki di gips selama 3 minggu.
Koreksi ini dipertahankan dengan foot abduction brace yang dipakai malam hari
sampai anak berumur 2-4 tahun. Kaki yang ditangani dengan metode ini terbukti kuat,
fleksibel dan bebas nyeri, sehingga memungkinkan untuk menjalani kehidupan yang
normal.

b. Koreksi Gips Ponsetti

1. Menentukan letak kaput talus dengan tepat

Tahap ini sangat penting. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan
ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal
dipegang dengan tangan B. Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuk tangan
A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depan
pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya
hampir menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan bagian
lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus
lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan
menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba
navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus sedangkan tulang
calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.
2. MengurangiCavus
Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan
memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki
belakang ( hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian
tengah kaki [garis lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot
terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan
dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus
longitudinal kaki kembali normal. Forefoot disupinasikan sampai secara visual
kita dapat melihat arcus plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi
ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk
mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -- yang
dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

Gb 1
 Gb 2

Gb 3

c. Long Leg Cast

Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang long

leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan.
a. Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu.
Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama
dengan kaki.

b. Memasang padding Pasang padding yang tipis saja untuk memudahkan

molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan
cara memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama
pemasangan gips.
c. Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian
lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran
disekeliling jari-jari kaki kemudian ke proksimal sampai lutut Pasang gips
dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan
sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips dilingkarkan di atas jari-
jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

d. Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan

menggunakan gips. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan
menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi tekan-lepas-
tekan berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di atas
caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi. Perhatikan
ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan
tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris
dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-
bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan membentuk
gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan
baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik,
sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang
berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips
keras.

e. Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada

proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit. Gips dapat dipasang berulang
bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior
dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan
mempersulit pelepasan gips.
f. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-
jaridan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi
metatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian
dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan
bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh.
Perhatikan bentuk gips yang pertama. Kaki equinus, dan forefoot dalam
keadaan supinasi.

Ciri dari abduksi yang adekuat

Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat melakukan
dorsofleksi kaki 0-5 dengan aman sebelum melakukan tenotomi.
a. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus
anterior calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus.
b. Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontal tibia.
c. Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba
bagian posterior dari calcaneus.

Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi
bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki di bawah caput talus.
Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan
dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles. Tenotomi dilakukan
untuk mengoreksi equinus setelah cavus, adduksi, dan varus sudah terkoreksi
baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat. Hal ini
dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi
antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal menggunakan lidokain.
 Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver
(ujung bulat). Luka post operasi kemudian ditutup dengan jahitan tunggal
menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir
dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum,
kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.

Pelepasan Casting
Lepas setiap cast diklinik sebelum cast yang baru dipasang. Hindari melepas
cast sebelum sampai diklinik karena dapat merusak perbaikan yang sudah ada
saat mengganti cast.
Pilihan untuk melepas
Hindari menggunakan gergaji saat melepas cast karena menakutkan bayi dan
keluarganya, selain itu juga dapat menyebakan luka pada kulit bayi. Lepaslah
cast menggunakan pisau. Rendam cast dalam air kurang lebih 30-45 menit lalu
bungkus cast dengan kais basah sebelum dilepas. Ini dapat dilakukan sebelum
pergi ke klinik oleh orang tua.
Gunakan pisau plester, potong secara oblique untuk menghindari terpotongnya
kulit, lepaslah cast pada bagian atas lutut kemudian lepaslah bagian bawah
lutut.
Merendam dan melepas balutan : metode ini efektif namun memerlukan waktu
yang lama. Rendamlah cast dalam air lalu lepas perlahan plester. Agar lebih
mudah, tinggalakan bagian ujung dari plester untuk identifikasi.

d. Bracing
Pada akhir pengegipan, kaki dalam posisi sangat abduksi -- sekitar 60-70
deraja (tight-foot axis). Setelah tenotomi, gips erakhir dipakai selama 3
minggu. Protokol Ponseti selanjutnya adalah memakai brace (bracing) untuk
mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar
(batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan
ujung terbuka (straight-last open-toe shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70
derajat ini diperlukan untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot
serta mencegah kekambuhan (relaps). Jaringan lunak pada sisi medial akan
tetap teregang hanya jika dilakukan bracing setelah pengegipan. Dengan brace,
lutut tetap bebas, sehingga anak dapat menendangkan kaki kedepan
sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace, ditambah
dengan bar yang sedikit melengkung, akan membuat kaki dorsofleksi. Hal ini
membantu mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo
Achilles. Ankle-foot orthose (AFO) tidak berguna sebab hanya menahan kaki
lurus dengan dorsofleksi netral.

Aturan pemakaian brace

Tiga minggu setelah tenotomi, gips dilepas, dan brace segera dipakai. Alat ini
terdiri dari sepatu open-toe high-top straight-last shoes yang terpasang pada
sebuah batang logam. Pada kasus unilateral, brace dipasang pada 60-70 derajat
eksternal rotasi
pada sisi sakit dan 30 selama 12 jam pada malam hari dan 2-4 jam pada siang.
Sehingga total pemakaian 14-16 jam dalam sehari sampai
anak berusia 3-4 tahun.
Pentingnya Bracing
Manipulasi Ponseti dikombinasikan dengan tenotomi perkutan pada umumnya
memberikan hasil excellent. Hanya saja tanpa diikuti dengan bracing yang
baik akan terjadi relaps lebih dari 80%. Sangat jauh berbeda dengan relaps rate
6% pada keluarga yang taat dalam program bracing ini (Morcuende et
al).Managemen Kekambuhan

Setelah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown

pertamakali setelah tenotomi cast diambil, pasien dijadwalkan untuk kontrol.
1. 2 minggu untuk mengontrol apakah terdapat komplikasi
2. 3 bulan kemudian untuk memeriksa ketaatan pemakaian brace pada
malam hari dan tidur siang
3. Setiap 4 bulan hingga usia 3 tahun untuk memonitor pemakaian brace
dan relaps
4. Setiap 6 bulan hingga usia 4 tahun
5. Setiap 1 hingga 2 tahun hingga mencapai maturitas otot lurik yaitu usia
4 tahun

Kekambuhan awal pada infant menunjukkan hilangnya koreksi kaki abduksi

dan atau dorsofleksi dan atau kembalinya metatarsal menjadi adduksi.
Kekambuhan ini dapat didiagnosis dengan melihat cara berjalan dari pasien.
Pada inspeksi dilihat supinasi dari forefoot yang menunjukkan kontraksi otot
tibialis anterior dan kelemahan peroneal. Kemudian inspeksi tumit yang
menjadi varus. Kekambuhan ini dapat terjadi karena program bracing yang
kurang baik, seperti ketidakseimbangan otot saat pemasangan brace.

2.9.1.2 Gb Bracing

6. Edukasi dan Prevensi

Pencegahan dan deteksi dini:
Talipes Equinovarus Kongenital tidak bisa dicegah, mengingat
etiologinya masih belum jelas. Akan tetapi wanita hamil dapat
menghindari hal-hl yang meningkatkan resiko kejadian penyakit ini
pada bayinya, seperti rokok.
Deteksi dini dapat dilakukan sejak masa kehamilan minggu ke-12
dengan ultrasound transvaginal.

Edukasi:
 Menjelaskan kepada pasien tentang tujuan terapi yaitu untuk
meringankan defomitas yang ada sehingga tampak seperti normal dan
menjelaskan pentingnya konsistensi dalam menjalankan terapi demi
mencapai hasil yang maksimal.
Menjelaskan jika terapi harus segera diberikan setelah dideteksi,
mengingat keberhasilan terapi juga dipengaruhi oleh usia pasien.

1. Anatomi

Ossa Pedis
Osaa pedis adalah ossa tarsalia, ossa metatarsalis, dan phalanges.

Gambar 1: Ossa calcaneus, talus, naviculare dan cuboideum (Snell, 2011).

Ossa Tarsalia
Ossa tarsalia terdiri atas calcaneus, takus, os naviculare, os cuboideum, dan tiga
buah os cuneiforme. Hanya talus yang bersendi dengan tibia dan fibula pada
articulatio talocrularis (sendi pergelangan kaki)
Calcaneus
Calcaneus adalah tuklang terbesar kaki dan membentuk tumit yang
menonjol. Di atas os calcaneus bersendi dengan talus dan di depan dengan os
cuboideum. Calcaneus mempunyai enam facies (permukaan).
 Facies anterior kecil dan membentuk fcies articularis yangbersendi
dengan os cuboideum.
Facies posterior membentuk tumit dan merupakan tempat perlekatan dari
tedo calcaneus (tendo Achilles)
Facies superior didominasi oleh dua facies aricularis untuk talus, yang
dipisahkan oleh alur kasar, sulcus calcanei.
Facies inferior mempunyai tuberculum anterius pada garis tengah, dan
tuberculum mediale yang besar serta tuberculum laterale yang lebih kecil
pada pertemuan antara facies inferior dan facies posterior.
Facies medialis mempunyai sebuah tonjolan yang besar berbentuk
kerang, disebut sustentacuum tali, yang membantu menyokong talus.
Facies lateralis hampr rata. Pada bagian anteriornya terdapat peninggian
kecil yang disebut tuberculum peroneorum, yang memisahkan tendo
musculus oeroneus longus dan musculus peroneous brevis.

Talus
Talus bersendi di atas dengan tibia dan fibula, di bawah dengan os
calcaneus, dan di depan dengan os naviculare. Tulang ini mempunyai caput,
collum, dan corpus.
Caput tali mengarah ke distal dan mempunyai facies articularis yang
cembung dan berbentuk oval untuk bersendi dengan os naviculare. Facies
articularis ini berlanjut pada facies inferiornya, di mana bagian ini di belakang
terletak di atas sustentaculum tali dan di depan terletak di atas ligamentum
calcaneonaviculare.
Collum tali terletak posterior terhadap caput dan sedikit menyempit.
Permukan atasnya kasar dan menjadi tempat perlekatan ligament, dan permukaan
bawahnya memperlihatksnalur yang dalam disebut sulcus tali. Sulcus tali dan
calcanei pada kaki yang terartikulasi membentuk terowongan, sinus tarsi, yang
ditempati oleh ligamentum talocalcaneum interosseum yang kuat.
Corpus tali berbentuk kuboid. Facies superiornya bersendi dengan ujng
distsal tibia; bagian ini cembung dari depan ke belakang dnegan sedikit cekung
pada sisi-sisinya. Pada faciews laterlaisnya terdapat facies articularis yang
berbentuk segitiga untuk bersendi dengan malleolus lateralis fibulae. Pada facies
medialisnya terdapat facies articularis kecil, berbentuk koma untuk bersendi
dengan malleolus medialis tibiae. Facies posterior ditandi oleh dua tuberculum
kecil yang dipisahkan oleh sulcus tendinis musculi flexoris halluces longi.
Terdapat banyak ligamentum pentin yang melekat pada talus, namuntidak
ada satupun otot yang melekat pada tulang ini.
Ossa tarsalia lainnya harus diidentifikasi dan ciri-ciri penting berikut perlu
diperhatikan.
Os Naviculare
Tuberositas ossis navicuaris dapat dilihat dan dipalpasi pada pinggir medial kaki
lebih kurang 1 inci (2,5 cm) di depan dan bawah malleolus medialis; serta
memberikan tempat perlekatan untuk bagian utama tendo musculus tibialis
posterior.
Os Cuboideum
Terdapat alur yang dalam pada aspek inferior os cuboideum untuk tempat
tendo musculus peroneus longus.
Os Cuneiforme
Ketiga tulang-tulang kecil berbentuk bajo bersendi di proximal dengan os
naviculare dan di distal dengan ketiga os metatarsale yang pertama. Bentuk
bajinya berperan penting dalam membentuk dan mempertahankan lengkung
transversal kaki.
Penulangan ossa tarsalia, berbeda dari ossa carpalia laimmya, telah dimulai
sebelum lahir. Pusat osifikasi untuk calcaneus dan talus, juga serinng untuk os
cuboideoun telah ada pada waktu lahir. Pada usia 5 thun, osifikasi terjadi di
semua ossa tarsalia.
Ossa Metatarsalia dan Phalanges
Ossa metatarsalia dan phalanges menyerupai ossa metacarpalia dan
phalanges pada tangan, dan masing-masing mempunyai caput di distal, corpus,
dan basis di proximal. Kelima os metatarsale diberi nomor dari sisi medial ke
lateral.
Os metatarsale pertama besar dan kuat dan berperan penting dalam
menunjang berat badan. Pada aspek inferior caput terdapat alur ole hos sesamoid
medial dan lateral yang terdapat yang terdapat di dalam tendo musculus flexor
halluces brevis.
Os metatarsal kelima mempunyai tuberculum yang menonjol pada
basisnya, yang menojol pada basisnya, yang degngan mudah dapat diraba di
 sepanjang pinggir lateral kaki. Tuberculum ini merupakan tempat perlekatan
endo musculus peroneus brevis.
Masing-masing jari kaki mempunyai tiga phalanx, kecuali ibu jari kaki
yang hanya mempunyai dua phalanx (Snell, 2011)

Gambar 2: Perlekatan-perlekatan musculus pada aspek dorsalis ossa tarsalia dextra

(Snell, 2011)
Gambar 3: Perlekatan-perlekatan musculus pada aspek plantaris ossa tarsalia dextra
(Snell, 2011)