LAPORAN PENDAHULUAN

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV)

DI SUSUN OLEH :
NAMA : TINA LESTARI, S.Kep
NPM : 2014901110090

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS BANJARMASIN
2021

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV)

1.1. Definisi
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa
disebut Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal
yang umum terjadi pada anak-anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi
fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan
rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Talipes berasal dari
kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot)
yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus
berasal dari kata equino (meng.kuda) dan varus (bengkok ke arah
dalam/medial).
CTEV adalah deformitas kaki yang tumitnya terpuntir ke dalam garis
tungkai dan kaki mengalami plantar fleksi. Keadaan ini disertai dengan
meningginya tepi dalam kaki (supinasi) dan pergeseran bagian anterior kaki
sehingga terletak di medial aksis vertikal tungkai (adduksi). Dengan jenis kaki
seperti ini arkus lebih tinggi (cavus) dan kaki dalam keadaan equinus (plantar
flexi). CTEV adalah suatu kondisi di mana kaki pada posisi Plantar flexi
talocranialis karena m. Tibialis anterior lemah, Inversi ankle karenam.
Peroneus longus, brevis dan tertius lemah, Adduksi subtalar dan midtarsal.
Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan
deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan atau posisi
normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut
dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang
berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan
ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :
- Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam
- Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar
- Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendanh daripada

2
 tumit
- Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

Clubfeet yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan

angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV)
dimana kaki posisinya melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai
tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibandingkan tipe
bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma
lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas umum dari
persendian), cerebral palsy atau spina bifida.
Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1 : 700 sampai 1 : 1000
kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada
perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya
3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika

1.2  Klasifikasi CTEV
Literature medis menguraikan tiga kategori utama clubfoot, yaitu :

1. Clubfoot ringan atau postural dapat membaik secara spontan atau

memerlukan latihan pasif atau pemasangan gips serial. Tidak ada
deformitas tulang, tetapi mungkin ditemukan penencangan den
pemendekan jaringan lunak secara medial dan posterior.
2. Clubfoot tetralogic terkait dengan anomaly congenital seperti
mielodisplasia atau artogriposis. Kondisi ini biasanya memerlukam
koreksi bedah dan memiliki insidensi kekambuhan yang yang tinggi.
3. Clubfoot idiopatik congenital, atau “clubfoot sejati” hampir selalu
memerlukan intervensi bedah karena terdapat abnormalitas tulang.

1.3  Penyebab CTEV
Etiologi Congenital Talipes Equino Varus sampai saat ini belum
diketahui pasti tetapi diduga ada hubunganya dengan : Persistence of fetal
positioning, Genetic, Cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada
waktu hamil(oligohidramnion), Neuromuscular disorder (Kadang kala

3
 ditemukan bersamaan dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia
dari rongga panggul). Ada beberapa teori yang kemungkinan berhubungan
dengan CTEV:

1. Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak
dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.
2. Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel
germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang
mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12
kehamilan.
3. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain
hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekbvitar
minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu
deformitasclubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah
minggu ke-9, terjadilah deformitasclubfoot yang ringan hingga sedang.
Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada
faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”.“Cronon” ini memandu
waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa
perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif
(lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic
(cronon).
4. Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibatintrauterine
crowding.
5. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
6. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.
7. Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom
nomer 18
8. Pengaruh luar seperti penekanan pada saat bayi masih didalam kandungan
dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion)
9. Dapat dijumpai bersamaan dengan kelainan bawaan yang lain seperti spina
bifida
10. Penggunaan ekstasi oleh ibu saat sedang mengandung
 

4
1.4  Patofisiologi CTEV
Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui.
Beberapa ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal
atau pergerakan yang terbatas dalam rahim. Ahli lain mengatakan bahwa
kelainan terjadi karena perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat
perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan.
Pertumbuhan yang terganggu pada fase tersebut akan menimbulkan
deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan intrauterine.

Kelainan ini sering terjadi pada anak laki-laki, dan bilateral pada 50 %
kasus. Kemungkinan terjadinya deformitas secara acak adalah 1 : 1000
kelahiran. Pemeriksaan pada bayi kaki pekuk menunjukkan equinus kaki
belakang, varus kaki belakang dan kaki tengah, adduksi kaki depan dan
berbagai kekakuan. Semua temuan ini adalah akibat dislokasi medial sendi
talonavikuler. Pada anak yang lebih tua, atrofi betisdan kaki lebih nyata
daripada bayi, tanpa memandang seberapa baik kaki terkoreksi atau

5
 fungsionalnya.

1.5  Manifestasi Klinis CTEV
1. Tidak adanya kelainan congenital lain
2. Berbagai kekakuan kaki
3. Hipoplasia tibia, fibula, dan tulang-tulang kaki ringan
4. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat
relatif memendek.
5. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau
cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus.

6
 Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal
yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot
betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi.
6. Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat
diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari
posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki
equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin
yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak
sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke
posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya
deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi
pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada
kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak
terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan
korpus talus pada bagian bawahnya.
7. Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal
anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran
medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah
antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis
bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya
perputaran subtalar ke medial.
8. Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot
tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur
sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor
jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor jari kaki memendek.
Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
9. Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina
bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus
diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi.

»        Diagnosis Banding

7
 1. Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat
dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik
dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.
2. Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja.
Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi
dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.

1.6  Pemeriksaan Diagnostic CTEV

Deformitas ini dapat dideteksi secara dini pada saat prenatal dengan
ultrasonography atau terdeteksi saat kelahiran.

1.7  Penatalaksanaan CTEV
Sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif.
Penanganan yang dapat dilakukan pada club foot tersebut dapat berupa :

1. Non-Operative :
Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk
penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri
dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai
keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah
kembalinya deformitas.

Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial
“cast” yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan koreksi
tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi
medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi lateral.

Manipulasi dan pemakaian “cast” ini diulangi secara teratur (dari beberapa
hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk mengakomodir
pertumbuhan yang cepat pada periode ini. Jika manipulasi ini tidak efektif,
dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur yang berlebihan,
memperpanjang atau transplant tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di
“cast” sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan

8
gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan
koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.

Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan
pada anak dengan anak dengan penggunaan “cast”. Anak memerlukan waktu yang
lama pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang
dan tujuan jangka pendek. Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting
pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup
tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian “cast”
secara teratur untuk menunjang penyembuhan.

Perawatan “cast” (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan

orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal pada anak walaupun ada
batasan karena deformitas atau therapi yang lama. Perawatan “cast” meliputi :

o Biarkan cast terbuka sampai kering

o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal

bantal pada hari pertama atau sesuai  intruksi

o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan

warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal

o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur,

observasi adanya rasa nyeri

o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk

melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan dibawah
cast secara teratur.

o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah

trauma

o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan

benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh anak

o Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit
pada tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat

9
 Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air

2. Operatif
Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :
o Jika terapi dengan gibs gagal

o Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan

1. Operasi dilakukan dengan melepasakan jaringan lunak yang mengalami

kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya dilakukan
pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.
2. Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan
ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih ada equinus,
dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul
pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul talokalkaneus. Varus
kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan
pemanjangan tendon tibialis posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).
3. Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10
tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan tindakan artrodesis
triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu
: art. talokalkaneus, art. talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.

1.8  Komplikasi CTEV
1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada
terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit, dekubitus
oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi
mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi
setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah
terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang,
sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari
kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu,
dan jarang memerlukan cangkok kulit.

10
 2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi
setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan
tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati
infeksi.
3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah
dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi
terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan
deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan
bertambahnya usia
4. Komplikasi bila tidak diberi pengobatan : deformitas menetap pada kaki.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

CTEV (Congenital Talipes Equino Varus)

2.1 Pengkajian
2.1.1 Anamnesa
1. Data Demografi Klien :
Berupa nama, usia, jenis kelamin, suku / bangsa, alamat, agama,
tanggal MRS, jam MRS, diagnosa. CTEV pada umumnya sering
terjadi pada bayi dengan jenis kelamin perempuan.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dikeluhkan oleh sebagian besar klien adalah
bentuk kaki bayi terlihat tidak normal
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan gangguan yang berhubungan dengan gangguan yang
dirasakan saat ini.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Tanyakan pada klien apakah klien pernah mengalami penyakit serupa
sebelumnya atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit
klien saat ini.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tanyakan apakah ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit

11
 serupa dengan klien dan apakah ada riwayat penyakit bawaan atau
keturunan.
6. Riwayat Imunisasi
Meliputi imunisasi: BCG, DPT, Hepatitis, Polio
7. Riwayat Kehamilan
Meliputi prenatal, natal dan postnatal yang berkaitan dengan faktor
resiko penyebab CTEV

2.1.2 Pemeriksaan Fisik

1. Kondisi Umum : menjelaskan mengenai keadaan yang ada sekarang
serta pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. Menghitung Pirani's Score
a. CLB (Curvature of the lateral border of the foot)
b. MC (Medial crease of the foot)
c. PC (Posterior crease of the ankle)
d. LHT (Lateral part of the head of the Talus)

2.1.3 Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan leher : tidak ditemukan adanya masalah
Thorax : tidak ditemukan adanya masalah
Abdomen : tidak ditemukan adanya masalah
Ekstremitas atas : tidak ditemukan adanya masalah

Ekstremitas bawah : Adanya keterbatasan aktivitas karena bentuk kaki

yang abnormal, adanya keterlambatan atau kesulitan
berjalan. Biasanya timbul tanda iritasi kulit, seperti
kemerahan apabila kaki terpasanga gips dan jarang
diganti.

2.2 Diagnosa Keperawatan Umum

1. Resiko gangguan pertumbuhan b/d kelainan kongenital
muskuloskeletal: CTEV ditandai dengan deformitas kaki

12
 2. Kurang pengetahuan tentang proses pengobatan b/d kurang
informasi
3. Nyeri akut b/d luka post operasi
4. Resiko infeksi b/d tindakan invasif, insisi post pembedahan
5. Kerusakan integritas kulit b/d trauma mekanik pemasangan gips
6. Ansietas b/d ancaman integritas biologis aktual atau yang dirasa
sekunder akibat prosedur invasif yang akan dijalani
7. Hambatan mobilitas fisik b/d kekuatan dan ketahanan sekunder
akibat kerusakan muskuloskeletal: CTEV dan alat eksternal
berupa gips
8. Gangguan citra tubuh b/d perubahan dalam penampilan sekunder
akibat kehilangan fungsi tubuh
9. Risiko jatuh b/d gips dan perubahan mobilitas sekunder akibat
tidak dapat berdiri dengan telapak kaki rata diatas tanah

2.3 Rencana Keperawatan

1. Risiko gangguan perkembangan b/d kelainan kongenital
muskuloskeletal: CTEV ditandai dengan deformitas kaki

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 4x24 jam, klien

terhindar dari risiko gangguan perkembangan
NOC :
Anak akan mencapai penanda perkembangan yaitu tidak mengalami
keterlambatan 25% atau lebih pada salah satu atau lebih area sosial atau
perilaku pengaturan diri atau keterampilan kognitif, bahasa, motorik kasar,
atau motorik halus misal klien yang berumur 3 bulan bisa berguling,
mengenggam, mengangkat, memasukkan sesuatu ke mulut.

NIC :
a. Lakukan pengkajian kesehatan yang seksama (misal riwayat anak,
lingkungan keluarga, riwayat pranatal dan pascanatal, skrining
perkembangan)
b. Identifikasi harapan orangtua kepada anak di masa depan

13
c. Bantu keluarga untuk menemukan sumber-sumber dan dukung usaha
koping
d. Bantu klien untuk mencapai tingkat perkembangan selanjutnya
melalui penugasan tugas-tugas spesifik yang sesuai dengan tingkatnya
e. Bina hubungan terapeutik dan saling percaya dengan pengasuh anak
f. Berikan aktivitas bermain yang sesuai, dukung aktivitas dengan anak
lain
g. Ajarkan pada keluarga tentang penanda perkembangan yang normal
dan perilaku yang sesuai dengan usia anak
h. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi dan orthopedik

2. Kurang pengetahuan tentang proses pengobatan b/d kurang informasi

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam,
klien mengetahui tentang proses penyakit
NIC :
a. klien dapat mendeskripsikan perjalanan penyakit
b. klien dapat mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan
progresifitas penyakit
NOC :
a. Gambarkan proses penyakit
b. Sediakan informasi tentang kondisi pasien
c. Diskusikan pilihan terapi
d. Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi
e. Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan

3. Nyeri akut b/d luka post operasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien dapat mengontrol nyeri
NOC :
a. Klien dapat mengenali faktor penyebabnya

14
 b. Klien dapat menggunakan metode pencegahan
c. Klien melaporkan nyeri berkurang atau sudah terkontrol
NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. Ajarkan tentang teknik non farmakologis, misalnya teknik distraksi
c. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri bila diperlukan
d. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

4. Resiko infeksi b/d tindakan invasif, insisi post pembedahan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
pasien mengetahui cara-cara mengontrol infeksi dan terhindar dari
infeksi
NOC :
a. Klien dapat mendeskripsikan tanda dan gejala infeksi
b. Klien dapat melakukan penatalaksanaan yang tepat untuk mencegah
terjadinya infeksi
c. Tidak terjadi infeksi pada klien
NIC :
a. Pertahankan teknik isolasi
b. Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama
kontak dengan kulit yang tidak utuh
c. Kaji warna kulit, turgor, dan tekstur. Cuci kulit dengan hati-hati
d. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
e. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi. Apabila terjadi
diharap melapor pada perawat
f. Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

5. Kerusakan integritas kulit b/d trauma mekanik pemasangan gips

Tujuan :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan integritas kulit klien intake dan terhindar dari kerusakan
NOC :

15
a. Menunjukkan integritas jaringan kulit yang dibuktikan oleh
indikator:
1) Suhu hangat, kulit elastis, kelembapan terjaga, dapat
merasakan sensasi
2) Perfusi jaringan dalam kondis baik
3) Keutuhan kulit terjaga
b. Keluarga menunjukkan rutinitas perawatan area yang di gips
yang optimal
c. Eritema kulit dan eritema di sekitar area yang di gips minimal
NIC :
a. Observasi adanya kemerahan, pembengkakan, atau tanda-tanda
dehisensi atau eviserasi pada area yang di gips dan sekitarnya
b. Skin care: graft site
1) Pastikan bahwa semua tepi gips halus dan bebas dari
proyeksi pengiritasi
2) Jangan membiarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam
gips
3) Waspadai anak yang lebih besar untuk tudak memasukkan
benda-benda kedalam gips, jelaskan mengapa ini  penting
4) Jaga agar kulit yang terpajan tetap  bersih dan bebas dari
iritan
5) Lindungi gips selama mandi, kecuali jika gips sintetik tahan
terhadap air
6) Selama gips dilepas, rendam dan basuh kulit dengan
perlahan
c. Swallonging therapy
1) Dorong untuk ambulasi sesegera mungkin
2) Ajarkan penggunaan alat mobilisasi seperti kurk untuk kaki
yang di gips
3) Dorong anak dengan alat ambulasi untuk berambulasi segera
setelah kondisi umumnya memungkinkan
4) Dorong aktivitas bermain dan  pengalihan

16
 5) Dorong anak untuk menggunakan sendi-sendi di atas dan di
bawah gips
d. Ajarkan keluarga tentang perawatan area yang di gips, termasuk
tanda dan gejala abnormal, serta menghindari penekanan pada area
tersebut.
e. Pressure management
1) Tinggikan ekstremitas yang di gips
2) Kaji bagian gips yang terpajan untuk mengetahui adanya
nyeri, , nyeri bengkak, perubahan warna (sianosis atau
pucat), pulsasi, hangat, dan kemampuan untuk bergerak
3) Rawat gips basah dengan telapak tangan, hindari penekanan
gips dengan ujung jari (gips plester)
4) Tutupi tepi gips yang kasar dengan ” petal” adesif 
5) Jangan menutupi gips yang masih basah
6) Jangan mengeringkan gips dengan kipas pemanas atau
pengering
7) Gunakan kipas biasa di lingkungan dengan kelembaban
tinggi
8) Bersihkan area yang kotor dari gips dengan kain basah dan
sedikit pembersih putih yang rendah abrasive

6. Ansietas b/d ancaman integritas biologis aktual atau yang dirasa

sekunder akibat prosedur invasif yang akan dijalani

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam,

tingkat ansietas klien menurun atau ansietas menghilang

NOC :
a. Klien mengatakan sudah siap menghadapi operasi demi
kesembuhannya
b. Klien tidak menangis dan tidak lagi mengeluarkan keringat dingin
c. Klien terlihat tenang

17
 NIC:
a. Mengkaji tingkat kecemasan termasuk aktifitas fisik setiap 4 jam
sekali
b. Gali bersama klien tentang teknik yang berhasil dan tidak berhasil
menurunkan ansietas di masa lalu
c. Dampingi klien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta
rasa nyaman
d. Dorong klien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan
perasaan untuk mengeksternalisasi ansietas
e. Jelaskan pada klien bahwa apa yang akan dihadapinya untuk kebaian
dan kesembuhannya
f. Ajarkan teknik imajinasi terbimbing dan relaksasi progresif
g. Berikan reinforcement positif ketika klien mampu mengatasi ansietas
h. Berikan permainan yang disukai klien
i. Meminta keluarga untuk memberi support dan memenuhi kebutuhan
klien

7. Hambatan mobilitas fisik b/d kekuatan dan ketahanan sekunder akibat

kerusakan muskuloskeletal: CTEV dan alat eksternal berupa gips

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, klien siap
dan mampu berimobilisasi
NOC :
a. Klien mampu berimobilisasi tanpa menggunakan perantara atau alat
bantu
b. Kaki klien normal (tidak bengkok)
c. Klien dapat berdiri dengan telapak kaki rata diatas tanah

NIC :
a. Lakukan ROM aktif untuk mencegah kontraktur terutama ekstremitas
bawah
b. Siapkan kondisi fisik dan emosi anak akan dilakukannya tindakan
operasi

18
 c. Kolaborasi dengan dokter terkait pelaksanaan tindakan operasi kaki
klien
d. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri pasca
tindakan operasi
e. Dorong untuk ambulasi sesegera mungkin setelah kondisi umumnya
memungkinkan
f. Bantu anak untuk belajar berjalan dengan posisi yang benar mulai dari
mengelilingi kamar sampai berhasil berjalan di lingkungan luar
g. Dorong aktivitas bermain dan pengalihan
h. Beritahu keluarga untuk mencegah aktifitas yang berat selama proses
penyembuhan agar tidak terjadi dislokasi

buh b/d perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, klien
mengungkapkan penerimaan terhadap penampilan yang baru
NOC :
a. Mendemonstrasikan keinginan dan kemampuan untuk mengambil
perawatan diri/ tanggung jawab peran
b. Memantapkan kembali sistem pendukung yang ada

NIC :
a. Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai
penampilan dirinya
b. Gunakan bermain peran untuk membantu pengungkapan
c. Fokuskan anak pada perubahan tubuh
d. Siapkan orang terdekat terhadap perubahan fisik dan emosional.
Dukung keluarga dalam upaya beradaptasi
e. Dorong kunjungan dari teman sebaya dan keluarga (surat, telepon)
f. Beri kesempatan berbagi rasa dengan individu yang mengalami
pengalaman yang sama
g. Bantu resolusi melalui pembedahan yang membuat perubahan citra
tubuh

19
 9. Risiko jatuh b/d gips dan perubahan mobilitas sekunder akibat tidak
dapat berdiri dengan telapak kaki rata diatas tanah

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam klien

terhindar dari risiko jatuh
NOC :
a. Bentuk kaki klien normal
b. Klien dapat menapakkkan telapak kakinya diatas tanah dan
berdiri serta berjalan tanpa alat bantu
c. Lingkungan terhindar dari faktor-faktor yang meningkatkan
risiko jatuh
NIC :
a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan
misalnya defisit sensorik dan motorik (berjalan dan keseimbangan)
b. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko
terjatuh (misal lantai licin, karpet sobek, anak tangga tanpa pagar
pengamanan)
c. Berikan edukasi pada orang tua berhubungan dengan strategi dan
tindakan untuk mencegah kemungkinan jatuh
d. Meminta keluarga untuk membantu klien terhadap aktifitas yang
dirasa berat dilakukannya sendiri
e. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan lingkungan yang aman

DAFTAR PUSTAKA :

Bulechek G, dkk.2008.Nursing Interventions Clarification (NIC). Firth Edition.

Mosby : Lowa city.
Nanda Internasional.2012.Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC : Jakarta.
Moorhead S, dkk.2000.Nursing Outcames Clasification (NOC).Third
Edition.Mosby : Lowa city.

20
Wong, Donna L., Whaley & Wong’s Nursing Care of Infants and Children, Fifth
Edition, Mosby Company, Missouri,1995

Banjarmasin, 22 Februari 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Anita Agustina, Ns.,M.Kep.) (Lily Hadirie Sipayung AMK)

21
 Ners Muda

(Tina Lestari, S.Kep)

22