PENDAHULUAN
Congenital talipes Equinovarus merupakan suatu kelainan bawaan yang
sering ditemukan pada bayi baru lahir, mudah didiagnosis, tapi koreksi
sepenuhnya sulit dilakukan. Sering ditemukan karena ketidaktahuan keluarga
penderita, sehingga kelainan menjadi terbengkalai. Clubfoot adalah istilah umum
yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah
dari posisi yang normal. Clubfoot sering disebut juga Congenital talipes Equino
Varus (CTEV). 1,3
CTEV adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi
dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Tanpa terapi,
pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin
menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi
tantangan bagi keterampilan para ahli bedah ortopedik akibat adanya
kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa memperdulikan apakah kelainan
tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif.2
Salah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli bedah
dalam mengenali kelainan patoanatomi yang mendasarinya. Clubfoot seringkali
secara otomatis dianggap sebagai deformitas equinovarus, namun ternyata
terdapat permutasi dan kombinasi lainnya, seperti Calcaneovalgus, Equinovalgus
dan calcaneovarus yang mungkin saja terjadi.7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KAKI
Pada kehidupan sehari-hari, fungsi kaki digambarkan dengan
bermacam-macam pandangan, antara lain: sebagai basis tumpuan, sebagai
peredam guncangan, sebagai penyesuai gerak dan sebagai pengungkit yang
rigid untuk stabilisasi.5
1. Struktur Tulang
Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah
tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan
mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26
tulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi
menjadi 3 segmen fungsional.5,6
a. Hindfoot (segmen posterior)
Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai
penyangganya. Terdiri dari:
Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi
pergelangan kaki
Cuboid
Navikulare
Lig. tibionavikularis
Lig. calcaneotibialis
Sisi lateral:
Lig. Calcaneofibularis
Gerak sendi ini: Plantar fleksi, Dorsofleksi, Sedikit abduksi dan adduksi
pergelangan kaki.
b. Artikulatio talotarsalis
Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi
keduanya merupakan 1 kesatuan, yaitu:
Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar
Ligamen yang memperkuat adalah: ligg. talocalcanearis anterior,
posterior, medial dan lateral
plantaris,
Lig.
bifurcatum:
pars
Disebut juga sendi midtarsal atau surgeons tarsal joint yang sering
menjadi tempat amputasi kaki
Terdiri dari 2 sendi, yaitu:
Articulatio talonavicularis
Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:
Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis, memperluas inversi dan
eversi art. Talotarsalis
d. Artikulatio tarsometatarsal (LISFRANC)
Adalah sendi diantara basis os metatarsal I-V dengan permukaan sendi
distal pada os cuneiformis I-III
Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:
Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I
Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneiformis II dan III
Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid
Ligamentum pengikatnya adalah:
e. Articulatio metacarpofalangeal
Ligamen pengikatnya adalah: lig. collateralia pada kedua sisi tiap sendi
Gerak sendi ini: Fleksi-ekstensi sendi metacarpal, Abduksi-adduksi sendi
metacarpal
f. Artculatio interfalangeal
Ligamen pengikat: lig. colateral di sebelah plantar pedis
Gerak sendi ini: Fleksi-ekstensi interfalang, Abduksi-adduksi
interfalang
3. Otot Penggerak Kaki
Otot-otot penggerak kaki dibagi menjadi 2, yaitu:5,6
a. Otot-otot ekstrinsik
Berfungsi
untuk:
inversi
pergelangan
kaki,
dorsofleksi
pergelangan kaki
-
Berfungsi untuk:
dengan
m. peroneus
200
Plantarfleksi
500
2. Gerakan subtalar
- Inversi
-
50
Eversi
50
3. Gerakan midtarsal
- Adduksi forefoot (supinasi)
-
200
Abduksi forefoot (pronasi)
100
4. Gerakan jari-jari
- Fleksi
-
450
Ekstensi
700-900
Nilai normal dari pengukuran sudut proyeksi kaki dari hasil radiografi
posisi anteroposterior dan lateral adalah sebagai berikut:2,10
Posisi anteroposterior
Talocalcaneal (T-C)
20-50
Talo-metatarsal I (T-MT1)
0-20
Posisi lateral
Talocalcaneus (T-C)
25-50
Tibiotalar
70-100
25-60
Indeks talocalcaneus
Jumlah sudut T-C pada proyeksi
anteroposterior dan lateral
> 40
imobilisasi
ekstremitas
sehingga
menyebabkan
c. Herediter
d. Idiopatik
Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio. Kaki
embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi
equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada salah
satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka deformitas ini akan
persisten hingga kelahiran.
Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan
kehidupan prenatal, yaitu:
Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus berat
(plantarfleksi 90). Dan adduksi hind dan forefoot yang berat.
Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi supinasi, tetapi
tetap plantarfleksi 90, adduksi metatarsal.
Fase III
equinus
berkurang
dewasa.
e. Defek neuromuskular dan tulang prenatal
10
3. Epidemiologi
Insidens CTEV yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering
ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1).
50%
bersifat
bilateral.7
4. Klasifikasi
Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok:3,8
a. Tipe ekstrinsik/fleksibel
Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan
tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi
konservatif. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan
mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Tipe ini merupakan tipe
postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Kelaian pada
tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang
berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar
pergelangan kaki.
b. Tipe intrinsik/rigid
Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus
resisten, kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh
lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil
dan tinggi, kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi
sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat dikoreksi
sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal
tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki.
5. Patofisiologi
Deformitas bentuk kaki dikarakterisasi dengan komponen-komponen
anatomis sebagai berikut:3,8,9
Adduksi midtarsal
Inversi pada sendi subtalar (varus)
Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)
Kontraksi jaringan di sisi medial kaki
11
Gastrocnemius
Soleus
Tibialis posterior
Fleksor
longus
12
digitorum
Fleksor
digitorum
longus
Ligamentum deltoid
Otot-otot
medial kaki
13
kecil
sisi
6. Gambaran Klinik
Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki
terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejalagejala lokalnya adalah sebagai berikut:1,10
Inspeksi
Betis terlihat kurus, deformitas berupa equinus pada pergelangan kaki,
varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot
Palpasi
Pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti
Saat digerakkan
Deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif. Meskipun
kaki pada bayi normal dapat terlihat dalam posisi
dapat
didorsofleksikan sampai
jari - jari
equinovarus, tetapi
tungkai bawahnya.
Rntgen
Pemotretan sangat penting agar kaki dapat dinilai secara akurat.
Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh
roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan,
yaitu dengan cara sendi panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60.
Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi
plantarfleksi 30 di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35 and
tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot.
Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna untuk
penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid
terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.
Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.
7. Diagnosa Banding
Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan
tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya.
Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu
mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya.
Beberapa diantaranya adalah:6,8
a. Absensi atau hipoplasia tibia congenital
14
Pemeriksaan radiografi.
Muscle testing
Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)
Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan CTEV,
antara lain:
a.
sendi panggul, lutut, siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti
untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi.
15
b. Amputasi congenital
c. Konstriksi pita annular kongenital (Streeters dysplasia)
Cowell dan Hensinger meneliti 25 kasus konstriksi pita annular kongenital
pada ektremitas dan menemukan clubfeet pada 56% diantaranya.
d. Diasthrophic dwarfism
Bentuk tubuh kecil, masa kistik lunak pada daun telinga, palatum terbelah,
pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil, kontraktur
fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut, panggul, siku, bahu
dan interfalangeal. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral.
e. Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome)
Wajah anak sangat khas. Dahi penuh, mata cekung kedalam, wajah bagian
tengah datar, mulut kecil dengan bibir maju seperti bersiul. Lipatan kulit
berbentuk huruf H pada dagu. Palatum tinggi dan suara sengau karena
pergerakan palatum terbatas. Jari-jari tanfan berdeviasi keatas. Deformitas
equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki.
f. Larsens syndrome
Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut, sendi panggul
dan siku), wajah datar, tulang hidung terdorong kedalam, dahi menonjol,
jarak antar mata lebar, metacarpal pendek dengan ibu jari tangan
berbentuk sendok.
g. Mbius syndrome
Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan
paralisis nercus fasialis parsial atau komplit. Anomali lain adalah
syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interfalangeal proksimal, absensi
pektoralis mayor, microdactylia dan kegagalan pembentukan semua
falang.
h. Long arm 18 deletion syndrome
i. Aminopterine-induced syndrome
Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain, atau bayi terlihat
tidak normal, perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik.
Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini
prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. Umumnya,
mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu
mengurangi keanehan di masa depan.
8. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:6,7
16
17
Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hatihati. Jaringan lunak, yaitu ligamen dan kapsul, bersifat kuat
sedangkan jaringan keras, yaitu kartilago persendian, bersifat
lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Manipulasi yang
-
sesi.
Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis
Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur
otot tibia posterior dan calcaneonavikular plantaris dan
ligamen tibionavikularis. Untuk melakukan stretching, os
calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan
dan ditarik ke bawah ke arah distal, sedangkan tangan yang
lain menjepit navikular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu
menarik navikular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki
kemudian di abduksi. (Gambar 8C). Korpus os talus dipegang
si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak
melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada
talus, karena dapat menyebabkan patah sendi secara
kasar
pada
elemen
plantarfleksi
akan
cenderung
19
9). Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif yang
diganti 2-3 hari sekali. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan
dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya
otot peroneus dan dorsofleksor pergelangan kaki pada minggu-minggu
pertama setelah lahir.
Komplikasi Terapi Konservatif
Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan
kaki karena tindakan dalam terapi konservatif, antara lain sebagai berikut:3,9
Flat-top talus, yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi
posisi lateral. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan
Deformitas rocker-bottom
B.
Terapi Operatif
Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif
adalah adanya
komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi
operatif paling baik dilakukan pada usia 3-6 minggu, ketika tidak tampak
adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang
teratur.
Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan
prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
Usia anak
21
Derajat rigiditas
Talonavicular
Subtalar
Sendi calcaneocuboid
22
23
Sepatu Koreksi
Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu
kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan
cara antara lain modifikasi sepatu:
Outflare last
High shoes
High and long lateral counter
Heel and sole modification
2. Fisioterapi
Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati.7
Komplikasi Paska Terapi Operatif
Komplikasi yang dapat terjadi, antara lain:6,8
1. Pada pergelangan kaki
Deformitas calcaneus dan Kelemahan triceps surae
Restriksi plantarfleksi pergelangan kaki
Valgus pada pergelangan kaki
Equinus
Terhambatnya pertumbuhan tulang fisis tibia posterior dan fibula
distal karena trauma pada growth plate saat operasi
2. pada sendi subtalar
Valgus pada sendi subtalar
Varus pada sendi subtalar
Restriksi LGS sensi subtalar
3. Pada sendi tarsal proksimal
Subluksasi talocalcaneus
Subluksasi calcaneocuboid
Cavus posterior
Arkus longitudinal medial kolaps
Deformitas supinasi sendi talonavicular
4. Pada sendi metatarsal
Metatarsus varus dan valgus
24
BAB III
KESIMPULAN
Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau biasa disebut
Clubfoot merupakan istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan
deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi normal yang umum
terjadi pada anak-anak. CTEV adalah deformitas yang meliputi fleksi dari
pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi
media dari tibia.
Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau clubfoot adalah deformitas
kongenital pada kaki yang paling sering terjadi. CTEV diklasifikasikan menjadi 2
tipe yaitu tipe fleksibel dan tipe rigid. Tipe rigid memiliki deformitas yang berat
25
dan sulit dikoreksi dengan terapi konservatif. Walaupun demikian segera sesudah
lahir, deformitas ini harus segera mendapatkan manipulasi pasif serta ortose
hingga maksimal sebelum terapi operatif dilakukan.
Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa
ahli mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau
pergerakan yang terbatas dalam rahim dan perkembangan embryonic yang
abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi dan eversi pada bulan ke-7
kehamilan.
Treatment dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan
yaitu : koreksi dari deformitas,mempertahankan koreksi sampai keseimbangan
otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya
deformitas. Pemasangan gips serial segera dimulai setelah kelahiran. Peran orang
tua sangat penting karena deformitas ini membutuhkan waktu yang lama untuk
diperbaiki dan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston DC. 1994. Buku Ajar Bedah. Bagian2. EGC: Jakarta. Hal: 403-405
2. Sheikh SI, Khan A, Iqbal J. 2011. Minimally Invasive Window Procedure for
the Treatment of Congenital Talipes Equinovarus. Journal of Rawapindi
Medical College (JMRC); 2011;15 (2): 68-71
3. Corwin EJ.2007. Buku Saku Patofisiologi.Edisi 3.EGC: Jakarta. Hal:352
4. Nordin S, Aidura M, Razak S, Faisham WI. .2002. Controversies in
Congenital Club Foot. Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 9, No. 1,
January 2002 (34-40)
5. Salter RB. 1999. Textbook if Disorders and Injuries of The Musculoskeletal
System.3rd edition.LippincottWilliams & Wilkins: USA. Hal:138-140
6. Hussasin SA, Khan MS, Ali MA, Shahabuddin. 2008. Modified Turcos
Postero-Medial Release for Congenital Talipes Equino Varus. J Ayub Med
Coll Abbottabad 2008; 20 (3)
26
27