r«<
V '. U N . :Y i N I A G Y •.U
a a >i .a n x i a s l»
Nomor : 494/FKIK/P.10/IX/2020 Banjarmasin, 22 September 2020
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pemberitahuan Pembelajaran
Klinik mandiri/1apangan/komunitas secara
luring
Kepada Yth.
Orang Tua/Walt Mahasiswa
di-
Tempat
Ba’da salam teriring doa semoga kita bersama selalu dalam keadaan sehat walafiat
dan berada dalam petunjuk serta lindungan Allah SWT.
S URAT PERNYATAAN
Tempat, tanggal
lahir
Alamat
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik
yang berlaku di Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Banjarmasin beserta wahana praktik yang disediakan.
Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa saya telah membaca mekanisme pembelajaran Praktik Lapangan Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin
2. Bahwa saya telah menyetujui anak/istri/suami saya berpraktik di Rumah Sakit
3. Bahwa saya tidak akan menuntut segala hal yang di akibatkan oleh berpraktiknya
anak saya di Rumah Sakit dan resiko yang mungkin timbul, berhubungan dengan
pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin........................................
.
Meterai 6000
Hubungan : NIM
C atalan:
*lingkari yang dipilih dan coret yang tidak dipilih
Surat pernyataan ini harus dikembalikan kebagian akademik prodi