MODUL 1 Perkembangan dan Kelainan Kongenital Susunan Muskuloskeletal

Candy..oh Candy
Jump 1
1. Muskuloskeletal : Suatu system penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama system
musculoskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari
Muskuler/Otot : Otot, tendon,dan ligamen
Skeletal/Rangka : Tulang dan sendi
Otot adalah jaringan tubuh yang mempunyai kemampuan mengubah energi kimia menjadi energi mekanik (gerak). Sedangkan
rangka adalah bagian tubuh yang terdiri dari tulang -tulang yang memungkinkan tubuh mempertahankan bentuk, sikap dan posisi.
Sebagai kerangka tubuh sistem muskuloskeletal memberi bentuk bagi tubuh. Sebagai proteksi sistem muskuloskeletal melindungi organ-
organ penting, misalnya otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, jantung dan paru-paru terdapat pada rongga dada (cavum thorax)
yang dibentuk oleh tulang-tulang kostae (iga).
2. Inversi : yaitu gerak memiringkan atau membuka telapak kaki ke arah dalam tubuh. Sedangkan eversi ialah gerak memiringkan
atau membuka telapak kaki ke arah luar tubuh

3. Adduksi : adalah gerak ke arah bidang median tubuh dalam bidang coronal, misalnya : adduksi extremitas superior. Lawannya Abduksi :
pelurusan atau penambahan besarnya sudut antara bagian tubuh ekstensi sendi lutut. Adduksi adalah gerakan mendekati tubuh. Contoh :
gerakan membuka tungkai kaki pada posisi istirahat di tempat merupakan gerakan abduksi (menjauhi tubuh). Contoh : gerakan membukan
jari jari tangan kita
Abduksi adalah gerakan menjauhi tubuh.
Contoh: Bila kaki digerakkan dari posisi terbuka kembali ke posisi siap merupakan gerakan adduksi (mendekati tubuh).
Contoh : gerakan menutup / merapatkan jari- jari kita

3. Equinus : merupakan suatu kondisi dimana gerakan lentur ke atas (antero) pergelangan kaki menjadi terbatas, jadi arahnya cenderung
menghadap ke bawah(posterior).
4. Spina Bifida : suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup
atau gagal terbentuk secara utuh. Keadaan ini biasanya terjadi pada minggu ke empat masa embrio. Defek ini berhubugan dengan herniasi
jaringan dan gangguan fusi tuba neural. Beberapa hipotesis terjadinya spina bifida antara lain adalah :
1. Terhentinya proses pembentukan tuba neural karena penyebab tertentu
2. Adanya tekanan yang berlebih dikanalis sentralis yang baru terbentuk sehingga menyebabkan ruptur permukaan tuba neural
3. Adanya kerusakan pada dinding tuba neural yang baru terbentuk karena suatu penyebab
5. Galleazi Sign : Pada pemeriksaan ini kedua lutut bayi dilipat penuh dengan panggul dalam keadaan fleksi 900 serta kedua paha saling
dirapatkan. Keempat jari pemeriksa memegang bagian belakang tungkai bawah dengan ibu jari di depan. Dalam keadaan normal kedua lutut
akan sama tinggi dan bila terdapat dislokasi panggul kongenital maka tungkai yang mengalami dislokasi, lututnya akan terlihat lebih rendah
dan disebut sebagai tanda Galeazzi/ Allis positif
6. Leg Length Discrepancy : adalah perbedaan panjang tungkai bawah
7. Ortolani Test : Dalam uji Ortolani, bagian medial paha bayi dipegang dengan ibu jari dan jari jari diletakkan pada trokanter mayor;
pinggul difleksikan sampai 90o dan diabduksi perlahan lahan. Biasanya abduksi berjalan lancar sampai hampir 90o. Pada dislokasi
kongenital biasanya gerakan terhalang, tetapi kalau tekanan diberikan pada trokanter mayor akan terdapat suatu bunyi halus sementara
dislokasi tereduksi, dan kemudian panggul berabduksi sepenuhnya (sentakan ke dalam). Kalau abduksi berhenti di tengah jalan dan tidak
ada sentakan ke dalam, mungkin ada suatu dislokasi yang tak dapat direduksi.
8. Barlow Test : Uji Barlow dilakukan dengan cara yang sama, tetapi di sini ibu jari pemeriksa di tempatkan pada lipatan paha dan dengan
memegang paha bagian atas, diusahakan mengungkit caput femoris ke dalam dan keluar acetabulum selama abduksi dan adduksi. Kalau
caput femoris normalnya berada pada posisi reduksi, tetapi dapat keluar dari sendi dan kembali masuk lagi, panggul itu digolongkan sebagai
dapat mengalami dislokasi (yaitu tak stabil).
Tes barlow dilakukan manipulasi untuk mendorong tulang paha keluar dari mangkuk acetabulum. Jika dapat keluar, maka sendi tersebut
mudah mengalami dislokasi. Sedangkan tes ortolani dilakukan untuk mengembalikan sendi yang sudah mengalami dislokasi. Tes barlow
dilakukan usaha untuk menekan tulang paha, agar dapat diketahui penderita tersebut mengalami dislokasi atau mudah mengalami
dislokasi, disebut juga sebagai tes provokasi. Tes ortolani,diusahakan untuk memasukkan kepala tulang paha ke dalam rnangkuk
acetabulum, pada penderita yang sudah mengalarni dislokasi.

9. Gips Serial : Terapi non operasi untuk clubfoot adalah dengan serial gips. Anak akan dipasang gips hingga paha dan gips dalam jangka
waktu tertentu gips akan diganti dan diubah posisi kakinya. Terapi menggunakan gips ini umumnya dilakukan selama kurang lebih 8
minggu. Terapi ini pada sebagian besar pasien memberikan hasil yang baik. Setelah selesai menggunakan gips pasien akan diminta
menggunakan sepatu khusus untukmencegah kelainan berulang kembali.
10. Ponseti Method : terdiri atas pemasangan gips secara serial dilanjutkan dengan pemanjangan tendo achilles secara minimal invasif dan
pemakaian foot abduction braceuntuk jangka waktu tertentu

Jump 2
1. Apa yg menyebabkan bayi perempuan di scenario mengalami kelainan pd kaki kirinya? Mengapa Kakinya bisa bengkok ke
dalam?
- Kemungkinan mekanisme terjadinya kelainan ada 2 macam, yakni akibat faktor kebocoran amnion serta ketidakseimbangan pertumbuhan
otot rangka. Trauma atau infeksi pecahnya selaput amnion terbentuknya pita amnion menekan dan membatasi pertumbuhan
struktur janin, utamanya ekstremitas dan jari.
- Trauma atau infeksi pecahnya selaput amnion oligohidramnion berkurangnya peredam guncangan serta keterbatasan gerak janin
kelainan turned inward (menekuk ke dalam). adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan
gerak fetus bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus.
- Faktor ketidakseimbangan pertumbuhan otot rangka adalah terdapatnya Perbedaan tingkat kematangan dari sekelompok otot ini
menyebabkan club foot dan posisi dorsofleksi dari pergelangan. Serat serat yang lebih matang memiliki tarikan yang lebih kuat sehingga
deformitas mengarah pada otot yg lebih mature.
Mengapa bisa terjadi turned inward, padahal kelahiran dan berat badan normal kemungkinan faktor lain penyebab terjadinya kelainan
ialah defisiensi asam folat.
- Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen.
Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang pada semua ligamen
dan struktur tendon (kecuali Achilees). Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan tidak dapat
teregang. Zimny dkk, menemukan adanya mioblast pada fasia medialis menggunakan mikroskop elektron. Mereka menegemukakan
hipotesa bahwa hal inilah yang menyebaban kontraktur medial.
- obat- obatan yang dapat menyebabkan kelainan turned inward bila dikonsumsi pada saat kehamilan antara lain
- AMINOPTERIN (obat anti neoplastik)
Aminopterin bekerja sebagai inhibitor enzim oleh karena bersaing untuk situs pengikatan folat dari dihydrofolate enzim reduktase.
- TALIDOMIDE
obat thalidomide mengikat dan menginaktivasi cereblon, yang menyebabkan efek teratogenik pada perkembangan janin.
CTEV/ Club Foot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi
media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz).
CTEV adalah meliputi deformitas fleksi dari pergelangan kaki , inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan , dan rotasi media
tibia. Talipes yang berasal dari talus ( pergelangan kaki ) dan pes ( kaki ) , menunjukkan suatu kelainan di leg ( kaki ) yang menyebabkan
penderita untuk berjalan di pergelangan kakinya . Equinovarus yang berasal dari kata equino dan varus ( membungkuk ke arah dalam /
medial ) . Dapat disimpulkan :
Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)
Hind Foot Varus (tumit terinversi)
Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam keadaan plantar fleksi)
Gambaran CTEV :
m.Tibialis anterior- over stretch
m.Peroneus longus, brevis dan tertius over stretch
m.Gastroc contractur
m.Soleus- contractur
m.Tibialis posterior contrctur
otot-otot Plantar flexor lainnya contractur
Etiologi :
a. faktor mekanik intra uteri
adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena
kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakn bahwa adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya
penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus.
b. defek neuromuscular
beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu dikarenakan adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian menyebutkan
bahwa tidak ditemukan adanya kelainan histologis dan eektromiografik.
c. defek plasma sel primer
Irani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan CTEV dan 14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus
CTEV leher dari talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar. Mereka mengemukakan hipotesa
bahwa hal tersebut dikarenakan defek dari plasma sel primer.
d. perkembangan fetus yang terhambat
e. herediter
Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksterna (infeksi
Rubella, penggunaan Talidomide).
f. hipotesis vaskular
Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur kasus-kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular
setinggi sinus tarsalis. Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muscle wasting pada bagian ipsilateral, dimana hal ini
kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.
Beberapa teori mengenai penyebab terjadinya CTEV:
Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.
Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang
mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.
Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada
atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini
terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini
dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai Cronon. Cronon ini memandu waktu yang tepat
dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif
(lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).
Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding.
Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.

Patofisiologi : Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama
trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti developmental
hip dysplasia dan idiopathic scoliosis, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation). Bentuk sendi-sendi tarsal
relative berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus).
Tulang-tulang metatarsal tampak flexi dan makin ke medial makin bertambah flexi
Pada clubfoot, terjadi tarikan yang kuat dari M.tibialis posterior dan M.gastrosoleus serta M. fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu
lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan kaki normal. Diujung distal M.gastrosoleus terdapat peningkatan jaringan ikat yang kaya akan
kolagen, yang menyatu ke dalam tendo Achilles dan fascia profundus. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle
serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam
posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat,
gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus
berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut
kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah
diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari
berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah
dilakukan [Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan,
berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial
dan plantar, dan caputnya berbentuk baji. Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan
permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari navicular
bergeser ke medial dan berartikulasi hanya dengan aspek medial caput talus.
Cuneiforme tampak berada di kanan navicular, dan cuboid berada dibawahnya. Permukaan sendi calcaneocuboid mengarah posteromedial.
Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibawah talus. Tendo M.tibialis anterior, M.ekstensor hallucis longus dan M.ekstensor
digitorum longus bergeser ke medial. Baik pada kaki yang normal ataupun clubfoot, tidak ada sumbu gerak tunggal (seperti mitered hinge)
dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung (interdependent). Pergerakan satu tulang
tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitarnya secara bersamaan. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan
permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatnya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas [29].
Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal clubfoot yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser os. navicular,
os.cuboid, dan os.calcaneus kearah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini
mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap . Koreksi tulang tarsal clubfoot yang telah bergeser hebat
memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Pada clubfoot , bagian anterior calcaneus berada dibawah caput talus.
Posisi ini menyebabkan calcaneus varus dan equinus. Usaha untuk mengeversikan calcaneus tanpa mengabduksikannya terlebih dahulu
akan menekan calcaneus pada talus dan tidak akan mengkoreksi calcaneus varus. Menggeser calcaneus ke lateral (abduksi) hingga
mencapai posisi yang normal dengan talus akan mengkoreksi calcaneus varus. Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan
kaki yang telah disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput talus untuk mencegah rotasi talus di ankle [30].
Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak boleh
diregangkan melebihi batas kewajaran nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat koreksi lebih
lanjut. Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena sifat jaringan ikat, kartilago dan tulang yang akan
berubah mengikuti perubahan arah stimulus mekanik. Hal ini dibuktikan dengan sangat baik oleh Pirani yang membandingkan gambaran
klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada akhir pengegipan. Perhatikan perubahan pada sendi talonavicular dan calcaneocuboid.
Sebelum pengegipan, navicular (garis merah) bergeser ke sisi medial caput talus (biru) [31,32].
Perhatikan bagaimana posisi talus-navicular ini menjadi normal selama pengegipan. Posisi cuboid (hijau) juga menjadi normal terhadap
calcaneus (kuning). Sebelum dilakukan pengegipan terakhir, untuk menyempurnakan koreksi equinus, tendo Achilles bisa dipotong
perkutan. Tendo Achilles, tidak seperti ligamenta tarsal yang dapat diregangkan, terdiri dari berkas kolagen yang kaku, tebal dengan sedikit
sel serta tidak dapat diregangkan. Gips terakhir dipakai selama 3 minggu, sementara tendo Achilles (yang telah dipotong) sembuh dengan
panjang yang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami remodelling pada posisi yang tepat.
Kesimpulannya, sebagian besar kasus clubfoot terkoreksi setelah 5 sampai 6 kali gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles.
Tehnik ini menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year follow-up study telah membuktikan kaki tetap
berfungsi dengan baik dan tanpa nyeri
2. Bagaimana hubungan usia dan Jk bayi tsb (BBL, Perempuan, BB 2,7 kg) dgn keluhannya? Dan Faktor lain apa saka yg dpt
menyebabkan hal tsb?
Insidensi adalah sekitar 1 dari 1000 kelahiran
Pria > Wanita, dengan 65% kasus terjadi pada pria
Pada 30-40% kasus terjadi bilateral
Beberapa teori yang mendukung patogenesis terjadinya CTEV, antara lain:
a. terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular
b. kurangnya jaringan kartilagenosa talus
c. faktor neurogenik
telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada kelompok otot peroneus pada pasien CTEV. Hal ini diperkirakan karena
adanya perubahan inervasi intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung dengan adanya insiden
CTEV pada 35% bayi dengan spina bifida.
d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen.
Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang pada semua
ligamen dan struktur tendon (kecuali Achilees). Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan
tidak dapat teregang. Zimny dkk, menemukan adanya mioblast pada fasia medialis menggunakan mikroskop elektron. Mereka
menegemukakan hipotesa bahwa hal inilah yang menyebaban kontraktur medial.
e. Anomali pada insersi tendon
Inclan mengajukan hipotesa bahwa CTEV dikarenakan adanya anomali pada insersi tendon. Tetapi hal ini tidak didukung oleh
penelitian lain. Hal ini dikarenakan adanya distorsi pada posisi anatomis CTEV yang membuat tampak terlihat adanya kelainan
pada insersi tendon.
f. Variasi iklim
Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden epidemiologi kejadian CTEV. Hal ini sejalan dengan
adanya variasi yang serupa pada insiden kasus poliomielitis di komunitas. CTEV dikatakan merupakan keadaan sequele dari
prenatal poliolike condition. Teori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi tersebut.
Patogenesis
Dibedakan dalam 3 kelompok :
o CTEV posisional : kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin selamakehidupan intrauterine, biasanya abnormalitas bentukkaki dapat di
kembalikan dengan mudah
o CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan spina bifida atau artrogiposis
o CTEV idiopatik :
Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda :
- Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai
-Posisi embrio, kaki dalam posisi equinovarus aduksi
-Posisi fetus, kaki dalam posisi equinovarus ringan
3. Mengapa dokter menanyakan keluarga nya ada/ tidak salah satu anggota keluarga yg mengalami hal serupa bayinya?
Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor
genetika
4. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan berupa kelainan pada pergelangan kaki kirinya : inverse, adduksi dan equinis?
Kelainan ini terjadi akibat dysplasia pada tulang, otot, bahkan fascia, serta kemungkinan faktor neurogenik.
CTEV mengakibatkan deformitas dari beberapa persendian pada kaki, yakni:
Inversion persendian subtalar
Adduction pada persendian talonavicular
Equinus pada persendian ankle
Equinus berarti bahwa jari-jari kaki menunjuk ke bawah dan pergelangan kaki tertekuk ke depan (semacam seperti posisi kaki ketika
seorang penari balet adalah pada jari-jari kakinya).
Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian
depan tibia. Passive manipulation dorsiflexion Toe touching tibia normal.

Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki
cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit
tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot
betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi.
5. Apa maksud tidak ada kelainan Spina Bifida? Dan mengapa hal itu juga diperiksa?
Penyebab Clubfoot:
m Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom nomer 18
ion)
Dapat dijumpai bersamaan dengan kelainan bawaan yang lain seperti spina bifida

Clubfoot dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan dengan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, artrogriposis (imobilitas
umum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida.

CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik. CTEV sindromik sering
menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bifida maupun spinal muskular atrofi. Tetapi bentuk yang paling sering
ditemui adalah CTEV idiopatik, dimana pada bentuk yang kedua ini ekstremitas superior dalam keadaan normal.

faktor neurogenik : telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada kelompok otot peroneus pada pasien CTEV. Hal ini diperkirakan
karena adanya perubahan inervasi intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung dengan adanya insiden CTEV
pada 35% bayi dengan spina bifida.
6. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan Galeazzi sign (-) suatu penanda leg length discrepancy (-), Ortolani dan Barlow test (-)
Tanda Galeazzi, Ortolani dan Barlow Test jk negative, menyingkirkan diagnosa : Congenital Dislocation of the Hip (CDH) atau
dislokasi panggul kongenital adalah deformitas ortopedik yang didapat segera sebelum atau pada saat kelahiran. Kondisi ini bervariasi dari
pergeseran minimal ke lateral sampai dislokasi komplit dari caput femoris keluar acetabulum. Ada tiga pola yang terlihat: (1) subluxation,
caput femoris berada di acetabulum dan dapat mengalami dislokasi parsial saat pemeriksaan; (2) dislocatable, pinggul dapat dislokasi
seluruhnya dengan manipulasi tetapi berada pada lokasi normal pada saat bayi istirahat; (3) dislocated, pinggul berada dalam posisi
dislokasi (paling parah).
Tes Barlow => suatu manuver yang bertujuan untuk menguji DDH dengan usaha mengeluarkan kaput femur dari acetabulum dengan
melakukan adduksi kaki bayi dan ibu jari pemeriksa diletakkan dilipatan paha. Positif bila saat mengeluarkan kaput femur, teraba kaputnya
oleh ibu jari pemeriksa & ada bunyi klik. (tanda klik ini gak selamanya bisa didengar, bahkan spesialis ortopedi pun)
Tes Ortolani ==> suatu manuver uji DDH dengan memasukkan kaput femur ke acetabulum dengan melakukan abduksi pada kaki bayi
(gerakkan ke lateral). Positif bila
ada bunyi klik saat trokanter mayor ditekan ke dalam dan terasa caput yang tadi keluar saat tes Barlow kembali masuk ke acetbulum.
sudut abduksi < 60 derajat (suspek DDH). Normalnya, sudut abduksi = 65 sampai 80 derajat
Fleksikan femur, dekatkan antra kiri dan kanan, lihat apakah lututnya sama panjang atau tidak. Bila tidak sama
panjang +.
anak disuruh berdiri 1 kaki secara bergantian. Saat berdiri pada kaki yang DDH (+), akan terlihat :
Otot panggul abduktor (menjauhi garis tubuh). Normalnya, otot panggul akan mempertahankan posisinya tetap lurus.


7. Adakah pemeriksaan lain yg dapat dilakukan?
DIAGNOSIS
Bentuk dari kaki sangat khas.
Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek.
Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian
belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang
sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi.
Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat
dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional
karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas.
Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom
dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada
plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan
korpus talus pada bagian bawahnya.
Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus. Tulang navicularis mengalami
pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang
navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85 menjadi 55 karena adanya perputaran subtalar ke medial.
Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami
kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot
fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan
bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara
sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi
multiple.
Cara penegakan Diagnosis dari penyakit yang dialami:
PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK LIST)
Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :
Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin
Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun)
Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan
kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia
lanjut dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti muscular distrofi progressive. Dalam kata lain, pencegahan
kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada perbaikan, pengaturan perkembangan anak secara baik.
Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut dalam batas normal, sehingga apabila dalam pemeriksaan
diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi
kelainan bawaan adalah kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan
dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal.
(Mcglynn,1995)
1. Anamnesa:
Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan)
Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,
Berat badan dan panjang badan
Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu (pedigree / silsilah / keturunan)
Perkembangan anak.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi pasif, bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai
dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki).
Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka (open bite / menganga), Bentuk / perbandingan kepala
badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal).
Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat kecuali
memperhatikan posisi kepala.
Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan gerakannya.
Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan gerakan aktif. Adakah
perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang.
Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.
b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.
c. Move
Kepala---Periksa apakah ubun masih terbuka (pada microcephal, ubun ubun cepat menutup.
Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya
terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot
sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan kembali
kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba ketegangan otot,
kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk diagnosis
banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak atas, mulai dengan meraba daerah klavicula---Absen klavicula (agenesis
/ aplasia clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi
baru lahir biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi
dan supinasi dapat penuh.
a. Antebrachii (lengan bawah)
1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius, sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial
club hand, yaitu suatu inkomplite / partial amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan.
2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi radioulnar distal.
b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari
jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi.
1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua anggota gerak
bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa.
2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah
:Bokong dan perineum (simetri / jarak melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas
3. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak knan & kiri dgn memegang paha bayi. Lutut--Seperti pada siku, posisi
normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi maksimal
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :
Pemeriksaan Radiologis
Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.
Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior (serupa dengan kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari
tibia dan axis panjang dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90
Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan
sudut panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25, dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi
normal.


Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15, dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis
longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama,
dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.
Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.
Pengukuran Kaki Normal Clubfoot
Sudut tibiocalcaneal 60-90 on lateral view >90 (hindfoot equinus) on lateral view
Sudut Talocalcaneal 25-45 on lateral view, 15-40 on
DP view
<25 (hindfoot varus) on lateral view, <15 (hindfoot
varus) on DP view
Metatarsal convergence Slight on lateral view, slight on
DP view
None (forefoot supination) on lateral view, increased
(forefoot supination) on DP view
Pemeriksaan X ray :
Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi
- Posisi AP diambil dengan kaki 30 plantar flexi & tabung (beam) membentuk sudut 30.
- Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui axis memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut
talocalkaneal 20.
- Pada Clubfoot normal sejajar
- Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus.
Normalnya 40

Radiographi
Gambaran radiologis dari CTEV adalah adanya kesejajaran antara tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto
radiologis memiliki arti yang sangat penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 dan posisi
tabung 30 dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30. Gambaran AP dan lateral juga
dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus.
Mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral. Garis AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas
medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya adalah antara 25-40. Bila ditemukan
adanya sudut kurang dari 20 maka dikatakan abnormal.
Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi yang diberikan, baik dengan casting
maupun operasi, maka tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan begitu
maka akan terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat.
Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai
normalnya antara 35-50, sedang pada CTEV nialinya berkisar antara 35 dan negatif 10.
Sudut dari dua sisi ini (AP and lateral) ditambahkan untuk mengetahui indeks talokalkaneus, dimana pada kaki yang sudah terkoreksi
akan memiliki nilai lebih dari 40.
Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama.
Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal dorsofleksi adalah metode yang paling dapat
diandalkan untuk mendiagnosa CTEV yang tidak dikoreksi.

8. Mengapa dokter akan melakukan pemasangan gips serial secara Porseti Method segera? Bagaimana indikasi, kontraindikasi
dan prosedurnya?
Metode Ponseti
langkah-langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut :
1. Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar
pedis. Kaki berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki
dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kasus CTEV, maka tulang kalkaneus harus
bisa dengan bebas dirotasikan kebawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal dari persendian subtalus. Hal ini dapat
dilakukan dengan cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki dan kemudian mengangkat ibu
jari dan diletakkan di bagian lateral dari kepala talus, sementara kita melakukan gerakan abduksi pada forefoot dengan arah supinasi.
2. Cavus kaki akan meningkat bila forefoot berada dalam posisi pronasi. Apabila ditemukan adany cavus, maka langkah pertama dalam
koreksi kaki adalah dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut, untuk mengoreksi cavusnya. Setelah cavus terkoreksi,
maka forefoot dapat diposisikan abduksi seperti yang tertulis dalam langkah pertama.
3. Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini
terjadi, maka tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus. Seperti tertulis pada langkah kedua, cavus akan
meningkat. Hal ini dapat menyebabkan tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, maka kaki akan berada pada posisi
abduksi maksimal tetapi tidak pernah pronasi.
4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah memasang
long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus dipasang dengan bantalan seminimal mungkin, tetapi
tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr.
Ponsetti lebih memilih untuk memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar aman saat melepaskan gips
menggunakan gunting gips. Gips yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus transversalis. Posisi
lutut berada pada sudut 90 selama pemasangan gips panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit sebelum
dilepas. Dr. Ponsetti memilih melepaskan gips dengan cara menggunakan gergaji yang berosilasi (berputar). Gips ini dibelah menjadi
dua dan dilepas, kemudian disatukan kembali. Hal ini dilakukan untuk mengetahui perkembangan abduksi forefoot, selanjutnya hal ini
dapat digunakan untuk mengetahui dorsofleksi serta megetahui koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.
5. Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot
dan berakhir dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan kaki yang abnormal (cavus) harus diterapi secara
terpisah, seperti yang digambarkan pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan
patahnya midfoot..
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap minggu.
Koreksi yang dilakukan (usaha untuk membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar
60
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles.
Hal ini dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal
menggunakan lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka post operasi
kemudian ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki
yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.
6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang
bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70. with the unaffected foot set at 45 of abduction. Sepatu ini juga
memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian
dipakai saat tidur siang dan malam selama 3 tahun.
7. Pada kurang lebih 10-30% kasus, tendon dari titbialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral Kuneiformis saat anak berusia 3 tahun.
Hal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada
anak usia 2-2.5 tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operasi tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa
minggu.
9. Dari hasil pemeriksaan yg dilakukan, apa diagnosa atau diagnosa banding untuk BBL tsb?
Diagnosa : CTEV
Diagnosa Banding
Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai
respon yang baik dan cepat terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.
Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki bagian depan mengarah ke bagian medial dari
tubuh. Dapat dikoreksi dengan manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.
Deformitas serupa terlihat pada myelomeningocele and arthrogryposis.
Syndromic Club foot associated with :
a. Artrogryposis Multiplex Congenital atau amioplasia suatu kelainan kongenital yang berkaitan dengan penggantian otot dengan
jaringan fibrosa pada saat lahir, sehingga mengakibatkan hilangnya mobilitas sendi, dan berkaitan dengan deformitas seperti misalnya
CHD, talipes equinovarus, dislokasi lutut.
b. Myelomeningocel. Pada kasus ini terjadi imbalance otot sehingga terjadi club foot tipe rigid.
10. Bagaimana penantalaksanaan lainnya utk BBL itu?
Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif. Treatment yang
dapat dilakukan pada club foot dapat berupa:
a. Konservatif/manipulasi dan pengegipan dengan metode Posenti
Metode Posenti
Menurut Scher (2006) sekitar 90-95% kasus CTEV dapat ditangani dengan cara konservatif. Salah satu metode penanganan secara
konservatif yang paling lazim digunakan adalah dengan manipulasi dan pengegipan (serial cast) atau yang lebih dikenal sebagai metode
Posenti. Penanganan dimulai saat kelainan didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi
sampai keseimbangan otot normal tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.
Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur yang lemah pada sisi
lateral. Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk
mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini.

Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau dilakukan
transplantasi tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di gips sampai tujuan koreksi tercapai. Manipulasi pemasangan gips serial diganti
tiap minggu, selama 6-12 minggu. Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun (Bor
et al, 2006).
b. Operatif
Menurut Mihran (2008) dan Freedman (2006) indikasi untuk dilakukan tindakan operasi pada CTEV adalah sebagai berikut :
1) Apabila terapi dengan konservatif gagal.
2) Operasi
Pada kasus bayi dengan umur 3-9 bulan, operasi dilakukan dengan melepaskan jaringan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan
osteotomy biasanya dilakukan pada kasus clubfoot yang tidak ditangani dengan tepat ( neglected )

Untuk kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu tindakan ini di mulai dengan pemanjangan tendo achiles. kalau masih
ada equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul
talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis posterior.
Sedangkan pada umur lebih dari 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah
mature/matang dilakukan tindakan ontrodesis triple (artrodesis triple???) yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian
yaitu art talokalkaneus, art talonavikulavis dan art kalkaneokuboid.
Mempertimbangkan bahwa sekitar 90 -95 % kasus kaki bengkok dapat ditangani dengan cara konservatif tanpa harus melalui operasi
dengan hasil yang memuaskan, maka diusarankan bagi para orang tua yang memiliki atau melahirkan bayi dengan kaki bengkok dapat
segera ditangani sedini mungkin beberapa hari setelah bayi lahir. Penanganan secara dini ini sangat penting untuk mencegah terjadinya
kecacatan secara dini.
Treatment---Menurut penelitian yang dilakukan Ponseti, sekitar 90-95% kasus club foot bisa di-treatment dengan tindakan non-operatif.
Treatment yang dapat dilakukan pada club foot dapat berupa :
a. Non-Operative : Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu
dilakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak berumur 16 tahun.
Pertumbuhan yang cepat selama periode infant memungkinkan untuk penanganan remodelling. Penanganan dimulai saat kelainan
didapatkan dan terdiri dari tiga tahapan yaitu : koreksi dari deformitas, mempertahankan koreksi sampai keseimbangan otot normal
tercapai, observasi dan follow up untuk mencegah kembalinya deformitas.
Koreksi dari CTEV adalah dengan manipulasi dan aplikasi dari serial cast yang dimulai dari sejak lahir dan dilanjutkan sampai tujuan
koreksi tercapai. Koreksi ini ditunjang juga dengan latihan stretching dari struktur sisi medial kaki dan latihan kontraksi dari struktur
yang lemah pada sisi lateral.
Manipulasi dan pemakaian cast ini diulangi secara teratur (dari beberapa hari sampai 1-2 bulan dengan interval 1-2 bulan) untuk
mengakomodir pertumbuhan yang cepat pada periode ini.
Jika manipulasi ini tidak efektif, dilakukan koreksi bedah untuk memperbaiki struktur yang berlebihan, memperpanjang atau transplant
tendon. Kemudian ektremitas tersebut akan di cast sampai tujuan koreksi tercapai. Serial Plastering (manipulasi pemasangan gibs
serial yang diganti tiap minggu, selama 6-12 minggu). Setelah itu dialakukan koreksi dengan menggunakan sepatu khusus, sampai anak
berumur 16 tahun.
Perawatan pada anak dengan koreksi non bedah sama dengan perawatan pada anak dengan anak dengan penggunaan cast. Anak
memerlukan waktu yang lama pada koreksi ini, sehingga perawatan harus meliputi tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek.
Observasi kulit dan sirkulasi merupakan bagian penting pada pemakaian cast. Orangtua juga harus mendapatkan informasi yang cukup
tentang diagnosis, penanganan yang lama dan pentingnya penggantian cast secara teratur untuk menunjang penyembuhan.
Perawatan cast (termasuk observasi terhadap komplikasi), dan menganjurkan orangtua untuk memfasilitasi tumbuh kembang normal
pada anak walaupun ada batasan karena deformitas atau therapi yang lama.
Perawatan cast meliputi :
o Biarkan cast terbuka sampai kering
o Posisi ektremitas yang dibalut pada posisi elevasi dengan diganjal bantal pada hari pertama atau sesuai intruksi
o Observasi ekteremitas untuk melihat adanya bengkak, perubahan warna kulit dan laporkan bila ada perubahan yang abnormal
o Cek pergerakan dan sensasi pada ektremitas secara teratur, observasi adanya rasa nyeri
o Batasi aktivitas berat pada hari-hari pertama tetapi anjurkan untuk melatih otot-otot secara ringan, gerakkan sendi diatas dan
dibawah cast secara teratur.
o Istirahat yang lebih banyak pada hari-hari pertama untuk mencegah trauma
o Jangan biarkan anak memasukkan sesuatu ke dalam cast, jauhkan benda-benda kecil yang bisa dimasukkan ke dalam cast oleh
anak
o Rasa gatal dapat dukurangi dengan ice pack, amati integritas kulit pada tepi cast dan kolaborasikan bila gatal-gatal semakin berat
o Cast sebaiknya dijauhkan dari dengan air
b. Operative
Indikasi dilakukan operasi adalah sebagai berikut :
Jika terapi dengan gibs gagal (If palstering fail)
Pada kasus Rigid club foot pada umur 3-9 bulan
Operasi dilakaukan dengan melepasakan karingan lunak yang mengalami kontraktur maupun dengan osteotomy. Osteotomy biasanya
dilakukan pada kasus club foot yang neglected/ tidak ditangani dengan tepat.
Kasus yang resisten paling baik dioperasi pada umur 8 minggu, tindakan ini dimulai dengan pemanjangan tendo Achiles ; kalau masih
ada equinus, dilakuakan posterior release dengan memisahkan seluruh lebar kapsul pergelangan kaki posterior, dan kalau perlu, kapsul
talokalkaneus. Varus kemudian diperbaiki dengan melakukan release talonavikularis medial dan pemanjangan tendon tibialis
posterior.(Ini Menurut BuKu Appley).
Pada umur > 5 tahun dilakukan bone procedure osteotomy. Diatas umur 10 tahun atau kalau tulang kaki sudah mature, dilakukan
tindakan artrodesis triple yang terdiri atas reseksi dan koreksi letak pada tiga persendian, yaitu : art. talokalkaneus, art.
talonavikularis, dan art. kalkaneokuboid.
11. Bagaimana komplikasi, prognosis dan SKDI utk BBL tsb?
Komplikasi :
Infeksi (jarang)
Kekakuan dan keterbatasan gerak : adanya kekakuan yang muncul di awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik.
Nekrosis avaskular talus : sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul pada tehnik kombinasi pelepasan medial dan
lateralis.
Dapat terjadi overkoreksi yang mungkin dikarenakan :
Pelepasan ligamen interoseus dari persendian subtalus
Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral
Adanya perpanjangan tendon
Prognosis
Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat
kesuksesan sebesar 89% dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain melaporkan
rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi
penampilan maupun fungsi kaki.
Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah
rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh
delapan persen dari pasien dengan kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya adalah prosedur
pembentukan ulang tulang).
Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%.
Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).
Prognosis
Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh
sempurna dan sering kambuh, terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler.
Komplikasi
- Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit,
dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit
menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati.
- Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan
pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.
- Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki
bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi
sendiri dengan bertambahnya usia.
SKDI
Pada kasus ini (club foot) kompetensi dokter umum berada pada tingkat 1, yaitu dapat mengenali dan menempatkan gambaran gambaran
klinik sesuai penyakit ini ketika membaca literature. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini, dan tahu bagaimana
mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran ini dan menduga
penyakitnya, dokter segea merujuk ke spesialis yang relevan.
Tambahan:
Klasifikasi CTEV :
1. Postural Club foot
2. Congenital Club foot :
Simple
Rigid pada kasus yang rigid, perlu tindakan operasi.
3.Syndromic Club foot associated with :
@ Artrogryposis Multiplex Congenital atau amioplasia suatu kelainan kongenital yang berkaitan dengan penggantian otot dengan
jaringan fibrosa pada saat lahir, sehingga mengakibatkan hilangnya mobilitas sendi, dan berkaitan dengan deformitas seperti misalnya CHD,
talipes equinovarus, dislokasi lutut.
@ Myelomeningocel. Pada kasus ini terjadi imbalance otot sehingga terjadi club foot tipe rigid
Tabel 1. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus
Postural clubfoot talipes equinovarus
Etiologi Malpostur intrauterine Defek benih plasma primer
Defek kartilago pembentuk talus
Patologi Anatomi
Talus Normal
Sudut deklinasi talus normal: 150-
155
Medial dan plantar terangkat
Sudut deklinasi talus berkurang: 115-135
Sendi talocalcaneoclavikular Normal Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar
Efek manipulasi Alignment normal kaki dapat dicapai Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang
kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan
navicular ke calcaneus, talus dan tibia dipotong dan kapsul
serta ligamen posterior dipisahkan
Gambaran klinik
Derajat deformitas Ringan dan fleksibel Berat dan rigid, perbaikan minimal atau negatif pada
manipulasi
Tumit Ukuran normal Kecil, terangkat keatas
Hubungan antara
navikular dan
maleolus medial
Celah antara 2 tulang normal Navikular berbatasan dengan maleolus medial
Maleolus lateralis Posisi normal Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang
sangat menonjol di depannya
Mobilitas maleolus lateral
pada plantarfleksi dan
dorsofleksi pergelangan kaki
Normal Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat
terbatas
Batas lateral kaki Konveks, hubungan cuboid dan
calcaneus normal
Tidak ada step-off
Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial
melalui ujung anterolateral calcaneus
Step-off (+); perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot
Batas medial kaki Konkaf dengan garis/lipatan kulit
normal
Konkaf dengan kulit keriput
Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat
diluruskan
Forefoot Posisi varus ringan, tidak equines Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat
varus
Jaringan lunak plantar Tidak teregang Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat
Garis/lipatan kulit pada
Sisi dorsolateral kaki
Sisi medial dan plantar kaki
Sisi posterior pergelangan kaki

(+); normal
keriput (-)

normal

Tipis atau (-)
Keriput (+)

Lipatan keriput dalam
Atrofi betis dan tungkai (-) atau sangat minimal Sedang atau berat
Penanganan Manipulasi pasif diikuti dengan
retensi adhesive strapping, splint atau
cast
Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi
talocalcaneonavicular; pembedahan bersifat konservatif
Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil
Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang
Prognosis Sangat baik; hasil: kaki normal Jelek dengan metoda tertutup
Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki
lebih kecil dan atrofi tungkai