Disusun oleh : Putri Pratiwi R

Pembimbing : dr.Abidin SpOT

Congenital talipes equino varus : suatu kelainan

bawaan yang sering ditemukan pada bayi baru
lahir,
mudah
diagnosis
tetapi
koreksi
sepenuhnya sulit dilakukan.
Sering ditemukan karena ketidaktahuan
keluarga penderita sehingga kelainan menjadi
terbengkalai
Clubfoot sering disebut juga CTEV (Congeintal
Talipes Equino Varus) adalah deformitas yang
meliputi:
fleksi dari pergelangan kaki
inversi dari tungkai
adduksi dari kaki depan
rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz)

Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes

(foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki
(foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan
pada ankle-nya.
Equinovarus
berasal
dari
kata
equino
(mengkuda) dan varus (bengkok ke arah
dalam/medial)
Deformitas
ini
memerlukan
terapi
dan
penanganan sedini mungkin agar disabilitas yang
mungkin
ditimbulkan
tidak
berlanjut
ke
kehidupan dewasa.
Tanpa terapi, pasien denganclubfootakan
berjalan dengan bagian luar kakinya, yang
mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas.

Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau

sering disebut congenital club foot (kaki gada)
adalah suatu kelainan kongenital bentuk kaki
dan pergelangan kaki yang berupa equinus
(plantar fleksi), varus (inversi) dan adduksi.
Kata talipes sendiri berasal dari bahasa Latin
yang terdiri dari kata talus yang berarti kaki
dan pes yang berarti pergelangan kaki.
Kata equinus atau horse foot menggambarkan
posisi jari-jari kaki lebih rendah daripada tumit
karena tumit terangkat keatas, sedangkan
varus berarti kaki memutar ke dalam dimana
bagian distal ekstremitas terputar menuju garis
tengah tubuh

POSTURAL/POSISIONAL

bukan merupakan CTEV

yang sesungguhnya

TERFIKSIR/RIGID

bisa fleksible (misalnya:

dapat dikoreksi tanpa
tindakan bedah) atau
resisten (membutuhkan
tindakan bedah,
meskipun ini tidak
sepenuhnya benar
berdasarkan penelitian
Ponseti).

STRUKTUR PERSENDIAN &

LIGAMEN

STRUKTUR TULANG

terdiri dari 26 buah tulang

14 falang, 5 metatarsal
dan 7 tarsal
Dibagi menjadi 3 segmen:
hindfoot,midfoot,forefoot

Tulang-tulang tersebut
diatas membentuk
persendian-persendian
sebagai berikut:
Artikulatio talocruralis
Artikulatio talotarsalis
Articulatio tarsotransversa
(CHOPART)
Artikulatio tarsometatarsal
(LISFRANC)
Articulatio
metacarpofalangea
Artculatio interfalangeal

Insidens talipes ekuinovarus kongenital adalah

dua dari setiap 1000 kelainan hidup.
Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki
daripada peremupuan (2:1). Tiga puluh persen
bersifat bilateral.6
Pada tahun 1971, Sharrard menyatakan bahwa
congenital
talipes
equinovarus
(CTEV)
merupakan abnormalitas kongenital pada kaki
yang paling sering dijumpai.
Menurut Wynne-Davies, 1964, insiden di negara
Amerika Serikat dan Inggris adalah 1 kasus
dalam
1000
kelahiran
hidup,
dengan
perbandingan laki-laki:perempuan 2:1. Insiden
akan meningkat 2,9 % bila saudara kandung
menderita CTEV.

MEKANIK

dikemukakan oleh
Hippocrates yang
menyatakan bahwa
posisi equinovarus kaki
fetus disebabkan oleh
tekanan mekanik
eksternal.

ENVIROMENTAL

Browne (1936)
menyatakan teori
peningkatan tekanan
intrauterin yang
menyebabkan imobilisasi
ekstremitas sehingga
menyebabkan deformitas.
Teori lain adalah perubahan
ukuran uterus atau karena
bentuk, seperti misalnya
terdapat lekukan pada
konveksitas uterus dan
oligohydramnion

HEREDITER

Wynne-Davies (1964) meneliti lebih dari

100 penderita dan generasi pertamanya.
Didapatkan hasil bahwa deformitas
tersebut terjadi pada 2,9% saudara
kandung. Sedangkan pada populasi umum
terdapat 1 : 1000 kelahiran

IDIOPATIK

Bhm menyatakan teori terhambatnya perkembangan embrio.

Kaki embrio normal saat usia 5 minggu kehamilan dalam posisi
equinovarus, jika terjadi terhambatnya perkembangan kaki pada
salah satu fase fisiologis dalam kehidupan embrio, maka
deformitas ini akan persisten hingga kelahiran.
Terdapat 4 fase dalam evolusi kaki manusia saat pertengahan
kehidupan prenatal, yaitu:
Fase I (Bulan ke-2): bentuk kaki dalam posisi equinus
berat (plantarfleksi 90). Dan adduksi hind dan forefoot
yang berat.
Fase II (Awal bulan ke-3): kaki berotasi ke posisi
supinasi, tetapi tetap plantarfleksi 90, adduksi
metatarsal.
Fase III (Pertengahan bulan ke-3): Inklinasi equinus
berkurang menjadi derajat ringan, posisi supinasi dan
varus metatarsal tetap.
Fase IV (Awal bulan ke-4): Kaki dalam posisi
midsupinasi dan varus metatarsal yang ringan. Pada
fase ini, secara bertahap, bidang kaki dan tungkai
bawah mulai tampak dalam posisi seperti kaki dewasa

1.

Typical
Clubfoot

kaki pengkor klasik yang kelainannya

hanya berupa kaki pengkor saja tanpa
disertai kelainan lain

2.

Positional
Clubfoot

diduga akibat jepitan intrauterin

3.

Delayed
treated
clubfoot

ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau

lebih

4.

Recurrent
typical
clubfoot

Relaps lebih jarang terjadi dengan metode

Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan
brace yang terlalu dini

5.

Alternatively
termasuk kaki pengkor yang ditangani secara
treated typical operatif atau gips dengan metode non-Ponseti.
clubfoot

6.

Atypical
clubfoot

berhubungan dengan penyakit yang lain.

7.

Rigid atau
Resistant

Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk

dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak

8.

Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga

kelainan kongenital lain

9.

Tetralogic clubfoot

seperti pada congenital tarsal

synchondrosis

10.

Neurogenic
clubfoot

berhubungan dengan kelainan neurologi

seperti meningomyelocele.

11.

Acquired clubfoot

-- seperti pada Streeter dysplasia

Clubfoot bukan merupakan

malformasi embrionik.
Kaki yang pada mulanya
normal akan menjadi clubfoot
selama
trimester
kedua
kehamilan. Clubfoot jarang
terdeteksi pada janin yang
berumur dibawah 16 minggu.
clubfoot merupakan deformasi
pertumbuhan (developmental
deformation).

Pada clubfoot, terjadi tarikan yang

kuat dari tibialis posterior
dan
gastrosoleus serta fleksor hallucis
longus.
Ukuran otot-otot itu lebih kecil
dan lebih pendek dibandingkan
kaki normal.
Diujung
distal
gastrosoleus
terdapat peningkatan jaringan ikat
yang kaya akan kolagen, yang
menyatu ke dalam tendo Achilles
dan fascia profundus.
Pada clubfoot, ligamen-ligamen
pada sisi lateral dan medial ankle
serta sendi tarsal sangat tebal dan
kaku, yang dengan kuat menahan
kaki pada posisi equines dan
membuat navicular dan calcaneus
dalam posisi adduksi dan inversi.

Sebagian besar deformitas terjadi

di tarsus.
Pada saat lahir, tulang tarsal, yang
hampir seluruhnya masih berupa
tulang rawan, berada dalam posisi
fleksi, adduksi, dan inversi yang
berlebihan.
Talus dalam posisi plantar fleksi
hebat, collumnya melengkung ke
medial dan plantar, dan kaputnya
berbentuk baji.
Navicular bergeser jauh ke
medial,
mendekati
malleolus
medialis, dan berartikulasi dengan
permukaan medial caput talus.
Calcaneus adduksi dan inversi
dibawah talus
Cuneiforme tampak berada di
kanan navicular, dan cuboid
berada dibawahnya. Permukaan
sendi calcaneocuboid mengarah
posteromedial. Dua pertiga bagian
anterior
calcaneus
berada
dibawah talus. Tendo tibialis
anterior,
ekstensor
hallucis
longusdan ekstensor digitorum
longus bergeser ke medial.

koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang inverse

serta bergeser jauh ke medial
menggeser
navicular, cuboid, dan calcaneus kearah lateral
secara bertahap dan simultan, sebelum mereka
dapat di eversi ke posisi netral.
Pergeseran ini mudah dilakukan karena
ligamenta tarsal dapat diregangkan secara
bertahap .
Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah
bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik
mengenai anatomi fungsional talus.

Menggeser calcaneus ke lateral (abduksi) hingga

mencapai posisi yang normal dengan talus [3] akan
mengkoreksi calcaneus varus.
Koreksi
kaki
pengkor
dilakukan
dengan
mengabduksikan kaki yang telah disupinasikan
sambil melakukan counterpressure pada aspek
lateral caput talus untuk mencegah rotasi talus di
ankle.
Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan
baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang
tepat.
Ligamen tidak boleh diregangkan melebihi batas
kewajaran nya.
Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi
untuk meningkatkan derajat koreksi lebih lanjut

Kesimpulannya, sebagian
besar kasus kaki pengkor
terkoreksi setelah 5 sampai
6 kali gips dan kebanyakan
disertai tenotomi tendo
Achilles.
Tehnik ini menghasilkan
kaki yang kuat, fleksibel,
dan plantigrade.
Suatu penelitian 35-year
follow-up study telah
membuktikan kaki tetap
berfungsi dengan baik dan
tanpa nyeri.

RONTGE
NT

Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh

roentnogram posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.Cara:
sendi panggul anak fleksi 90 dan lutut fleksi 45-60. Untuk posisi AP, ke-2 kaki
dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30 di atas film. Posisi
lateral, kaki harus plantarfleksi 35 and tabung sinar-x dipusatkan pada
pergelangan kaki dan hindfoot

Foto Polos
Metode evaluasi radiologis
yang standar digunakan
adalah foto polos.
Pemeriksaan
harus
mencakup
gambaran
tumpuan
berat
karena
stress yang terlibat dapat
terjadi berulang-ulang.
Pada infant, tumpuan berat
dapat
disimulasikan
dengan pemberian stress
dorsal flexi
Gambaran standar yang
digunakan
adalah
gambaran
dorsoplantar
(DP) dan lateral.

Gambaran radiologi normal

kaki dan pergelangan kaki

Equinus
kaki
belakang
adalah plantar fleksi dari
calcaneus anterior (mirip
kuku kuda) di mana sudut
antara axis panjang tibia
dan axis panjang calcaneus
(sudut tibiocalcaneal) lebih
besar dari 900.

Gambaran lateral talipes equinovarus

menunjukkan elevasi sudut tibiocalcaneal
yang abnormal. Sudut yang normal adalah
60-900

Pada varus kaki belakang,

talus diperkirakan terfiksasi
secara relatif terhadap tibia.
Calcaneus berputar mengitari
talus menuju posisi varus
(kearah garis tengah). Pada
gambaran
lateral,
sudut
antara axis pajang talus dan
axis panjang calcaneus (sudut
talocalcaneal) kurang dari 250,
dan kedua tulang tersebut
lebih paralel dibandingkan
kondisi normal.

Proyeksi dorsoplantar dari

kaki normal menunjukkan
bahwa garis yang melalui
aksis
panjang
talus
melintasi secara medial ke
arah
dasar
metatarsal
pertama.
Ukuran sudut talokalkaneus
dapat
terlihat.
Ukuran
normalnya yaitu 15-40.

Gambaran
Dorsoplantar
dari pasien dengan CTEV
unilateral
menunjukkan
bahwa talus dan kalkaneus
lebih
tumpang
tindih
(overlapping) daripada kaki
normal.
Sudut talocalcanues 15
atau kurang

Ukuran
Sudut Tibiocalcaneal

Kaki normal

CTEV

60-90 pada gambaran lateral

>90 ( equinus kaki belakang )

pada gambaran lateral

Sudut Talocalcaneal

25-45 pada gambaran lateral, 15-40 < 25 (varus kaki belakang)

pada gambaran DP

pada gambaran lateral, < 15

(varus

kaki

belakang)

pada

gambaran DP
Konvergensi Metatarsal

Sedikit pada gambaran lateral, sedikit Tidak ada (supinasi kaki depan)
pada gambaran DP

pada

gambaran

peningkatan

lateral,

(supinasi

depan) pada gambaran DP

kaki

DISLOKASI PERGELANGAN
KAKI KONGENITAL

Pada keduanya, kaki

tampak seperti clubfoot
Palpasi secara teliti
hubungan anatomik
hindfoot dengan maleolus
lateral dan medial
Pemeriksaan radiografi

ACQUIRED TYPE OF
CLUBFOOT
sering

terjadi karena
penyakit paralitik karena
itu disebut juga paralytic
clubfoot, antara lain:

myelomeningocele

tumor intraspinal,
poliomyelitis

atrofi muskular progresif tipe distal

cerebral palsy dan penyakit

Guillain-Barr

diasmatomyelia,

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah: 5

Mencapai

reduksi konsentrik dislukasi atau

subluksasi sendi talocalcaneonavikular
Mempertahankan reduksi
Mengembalikan alignment persendian tarsal
dan pergelangan kaki yang normal
Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor
dan invertor; dan otot dorsofleksor dan
plantarfleksor
Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi
dan weight bearing yang normal

NON OPERATIF

Koreksi Gips Ponseti

Persiapan
Manipulasi dan
Pengegipan (mulailah
sedapat mungkin segera
setelah lahir)
Menentukan letak kaput
talus dengan tepat

Gambar 23. Persiapan

Pemasangan Gips
Ponseti dan Manipulasi

MANIPULASI

Tindakan manipulasi
adalah melakukan
abduksi dari kaki
dibawah caput talus
yang telah distabilkan.
Tentukan letak talus.
Seluruh deformitas kaki
pengkor, kecuali equinus
ankle, terkoreksi secara
bersamaan

MEMPERBAIKI CAVUS

Bagian pertama metode

Ponseti adalah mengoreksi
cavus dengan memposisikan
kaki depan ( forefoot ) dalam
alignment yang tepat dengan
kaki belakang ( hindfoot).
Forefoot disupinasikan sampai
secara visual kita dapat
melihat arcus plantar pedis
yang normal -- Alignment
(kesegarisan) forefoot dan
hindfoot untuk mencapai arcus
plantaris yang normal sangat
penting agar abduksi -- yang
dilakukan untuk mengoreksi
adduksi dan varus -- dapat
efektif.

Manipulasi Awal.
Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih
dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar
calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan
kaki [4].
B. Memasang padding.
Pasang
padding yang tipis saja [5] untuk
memudahkan molding. Pertahankan kaki dalam
posisi koreksi yang maksimal dengan cara
memegang jari-jari dan counter pressure pada
caput talus selama pemasangan gips.
C. Pemasangan Gips.
A.

Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan

gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat
putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal
sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat
memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki
harus dipegang pada jari-jari, gips dilingkarkan di atas jarijari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk
pergerakan jari-jari.

KOREKSI JAR.LUNAK
otot dan tendon
Achilles
:
tehnik
pemanjangan tendo (Zlengthening)
Tibia posterior:
tehnik
pemanjangan tendo atau
transfer
Abduktor hallucis longus:
tehnik reseksi atai eksisi
Fleksor hallucis longus dan
fleksor digitorum longus:
tehnik pemanjangan atau
reseksi muskulotendineus
Fleksor digitorum brevis
Tenotomi 18

KOREKSI JAR.KERAS
Osteotomi
calcaneus
untuk koreksi inversi
Wedge
reseksi
sendi
calcaneocuboid
Osteotomi cuboid
Osteotomi
cuneiformis
untuk
koreksi adduksi
yang berlebihan
Osteotomi
tibia
dan
fibula, jika torsi tibia
berlebihan (jarang terjadi)

Rata-rata 50% CTEV pada neonatus dapat

diperbaiki
secara
non-operatif.
Ponseti
melaporkan 89% tingkat kesuksesan dengan
menggunakan tekhniknya (termasuk tenotomi
Achilles).
Sebuah penelitian menganalisis proses
perbaikan pada pasien dengan CTEV idiopatik
setelah dilakukan tekhnik Ponseti