SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

PERMOHONAN PINDAH PROGRAM STUDI

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Semester :
Alamat :
Nama Orang Tua / Wali :

dengan ini menyatakan bahwa,

1. Saya mengajukan dengan ini secara sadar dan diketahui orang tua/wali saya
bahwa saya mengajukan Permohonan Pindah Program Studi di Lingkungan
Universitas Sultan Ageng Tirtayasa.
2. Setelah permohonan ini saya tidak akan mengajukan Permohonan Perpindahan
Program Studi lagi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai syarat dalam
pengajuan Permohonan Pindah Program Studi.

………………, ……………………
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali Mahasiswa

(materai 6000)

…………………………. …………………………………….