ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN KLIEN ALO ( ACUTE LUNG OEDEMA)

DI RUANG RESUSITASI IGD LANTAI 1 RSUD DR SOETOMO SURABAYA

DISUSUN OLEH :
QONITA
P27820714012

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SURABAYA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA OEDEMA PULMO ATAU ALO (ACUTE LUNG
OEDEMA)
DI RUANG HCU PANTI WALUYO PURWOREJO
1.1 Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2019 Tgl MRS : 23 Mei 2019
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Pukul : 11.00 WIB

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.G
Umur : 60 th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Bangil, Pasuruan
No. Register : 12662xxx
Diagnosa : Odema Pulmo/ALO
Status Kesehatan
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada dada disebelah kiri dengan skala 5
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan ± 2 hari yang lalu tanggal 22 Mei 2019 klien
mengeluh nyeri dada dan klien di bawa ke Panti Waluyo Purworejo dengan diagnosa
Odema Pulmo/ALO kardiogenik . Di Panti Waluyo klien mendapat terapi KN2 500
cc/24 jam dan mendapat obat dobutamin drip 5mg/jam. Pada tanggal 22 Mei 2019 klien
dan masuk ke ruang Resusitasi pukul 18.45 WIB dengan memakai O2 mask reservoir 8
lpm.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai diabetes mellitus
5) Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga mengatakan klien tinggal dirumah yang bersih dan jauh dari tempat
pembuangan sampah.
 6) Upaya Yang Telah Dilakukan
Keluarga klien membawa klien ke Panti waluyo saat klien mengeluh nyeri dada
7) Terapi/Operasi Yang Pernah Dilakukan
Klien belum pernah dilakukan tindakan pembedahan sebelumnya

Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kacamata : ( ) Ya( √ ) Tidak
Pendengaran : ( ) Ya ( √ ) Tidak

2. PENGKAJIAN FISIK
1) Keadaan Umum : lemah
2) Tanda-tanda Vital
TD: 80/51 mmHg
( √ ) Lengan Kiri ( ) Lengan Kanan ( √) Duduk () Berbaring
N: 143 x/menit
( √ ) Teratur ( ) Tidak Teratur ( ) Kuat ( √ ) Lemah pada brachialis
RR:48 x/menit
( √ ) Normal ( ) Cyanosis ( ) Chaynestoke (√) Kusmaul
S: 36,8˚C
( √ ) Axilla ( ) Rectal ( ) Oral
BB : 70 kg TB : 160 cm CRT : < 2 detik
Review of System
1) B1 :
Pernafasan cepat dan dangkal (kusmaul), Tidak ada pernapasan cuping hidung,tidak
terdapat pink frothy, tidak terdapat retraksi dinding dada, klien terpasang Noninvasive
ventilator (NIV), Tidal Volume 437, Total rate (frekuensi total) 48 x/menit, ppeak 20,
PEEP 16, FiO2 60%, SpO2 98%. Bentuk dada simetris, suara napas tambahan terdengar
ronkhi pada rongga dada kanan dan kiri.
2) B2 :
Suara jantung S1 dan S2 tunggal,irama jantung regular, CRT < 2 detik, terpasang infus
NaCl 100 ml, Syringe pump Furosemid 5 mg/jam jalan 0,5 mg/jam, Syringe pump ISDN
0,5 mg/jam jalan 2,5 mg/jam, Syringe Pump Dopamin 3 mg/kg bb/menit jalan 2,5
mg/jam, Syringe Pump Norepinephrine 50 nano jalan 2,1 mg/jam, dan Syringe Pump
insulin 0,04 mg/jam.
3) B3 :
GCS: 456, wajah tampak pucat dan merintih kesakitan, kesadaran composmentis reflek
pupil positif, isokor 3mm, Sklera putih, conjungtiva tidak pucat, bentuk kepala dan wajah
normal.
 4) B4 :
Terpasang cateter sejak tanggal 2 april 2018. Urine berwarna coklat kekuningan, dengan
jumlah 30 cc/2jam, Bau khas urine.
5) B5 :
Mukosa bibir kering, gigi terdapat plak, keadaan gigi lengkap, abdomen soepel,
peristaltik usus normal, terpasang NGT, terdapat dekompresi warna kecoklatan 50 ml.
6) B6 :
Turgor Kulit baik, tidak terdapat perdarahan, perfusi hangat pucatkering, tidak terdapat
luka,tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah dan atas, kekuatan otot 3 3
4 4

Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium
Kimia Klinik (Tgl : 23 Mei 2019)
Glukosa darah 327 mg/dl >= 126
Kreatinin 2,72 mg/dl 0,5-1,2
Natrium 136 mmol/l 136-144
Kalium 3,9 mmol/l 3,8-5
Klorida 102 mg/dl 97-103
BUN 53 mg/dl 10-20
SGOT 197 u/l <41
SGPT 115 u/l 0-50
Albumin 3,74 g/dl 3,4-5
Crp Kimia 4,3 mg/dl 0-10
Kalsium 8 mg/dl 8,5-10,1
PPT 11,2 detik 9-12
APTT 30,2 detik 22-33
Bilirubin direk 1,34 <0,2
Bilirubin indirek 2,38 0,2-1
Hematologi (Tgl 23 Mei 2019)
WBC 15,41 x 103 /ul 337-10
PLT 193 x 103 /ul 150-50
RBC 5,19 x 106 /ul 3,6-5,46
HGB 15,2 g/dl L : 13,5 – 18,0
P : 11,5 – 16,0
HCT 46,5 % 41,3-52,1
 Analisa Gas Darah (Tgl 23 Mei 2019)
pH 7,35 7,35 – 7,45
pCO2 24 mmHg 45 – 35
p02 56 mmHg 80 – 107

HCO3 13,6 mmol/l 22 – 26

SO2 87 %
BEecf -11,8 mmol/l -2 - +2

Temp-Alat 37,0 OC
Lain - lain(Tgl 23 Mei 2019)
HBSAg Non reaktif
HIV Non reaktif

2) Terapi obat dan Cairan(Tgl 23 Mei 2019)

Parenteral:
a. Infus Nacl 0,9 % live line
b. Syringe Pump Dobutamin5 gamma jalan 4,2 mg/jam stop pukul 21.00 diganti dengan
dopamin
c. Lasix 1X1 ampl
d. Syringe Pump Dopamin 3 mg/kg bb/menit jalan 2,5 mg/jam
e. Syringe Pump Norepinephrine 50 nano jalan 2,1 mg/jam
f. Insulin 2x8ui
g. Ranitidine 2x50 mg / IV
Enteral:
a. ASA 1x80 gram
b. CPG 1x75 gram
c. ISDN 2x1
 ANALISA DATA

Hari/
Kemungkinan
Tanggal/ Pengelompokan Data Masalah
Penyebab
Jam
Rabu Ds : klien mengatakan sesak Obstruksi jalan napas Gangguan
4/11/2018 nafas akut Pertukaran
Pukul 22.00 Do : Gas

- Terpasang NIV Tekanan Pleura negatif

- Tidal Volume 437, Total
rate (frekuensi total) 48
x/menit, ppeak 20, PEEP Tekanan negative
16, FiO2 60%, SpO2 98%. interstisial
- Hasil Lab BGA
- PH 7,35 , PCO2 24
mmHg, PO2 56 mmHG,
HCO3 13,6, BEecf -11,8, Ketidakseimbangan
SO2 87% Starling Force
- Alkalosis respiratorik dan
alkalosis metabolik
cairan keluar dari
pembuluh darah paru

Edema Paru

Hambatan Difusi O2-

CO2

Hipoksemia

Gangguan Pertukaran
Gas
Rabu Ds :klien mengatakan nyeri STEMI Nyeri Akut
4/11/2018 dada sebelah kiri
Pukul 22.00 Do:
Kelainan otot jantung
- P: nyeri karena
penyakit jantung
- Q : di tusuk
- R : dada kiri Penurunan aliran darah
- S: 5 ke jantung
- T: terus menerus
- TD: 80/51 mmHg
- N: 143 x/menit Kekurangan oksigen
- Wajah tampak
merintih
Iskemik pada jaringan
miokard

Suplai dan kebutuhan

O2 tidak seimbang

Suplai O2 ke miokard
menurun

Metabolism

Timbunan asam laktat

meningkat

Nyeri
Rabu Ds :klien mengatkan merasa STEMI Resiko
4/11/2018 lelah dan lemas kelebihan
Pukul 22.00 Do: volume airan
ekstravaskuler
Kelainan otot jantung
- Output 30cc/2jam
urine dibuang
- Abdomen soepel
- BUN :53 (N:10-20) Penurunan aliran darah
- SGOT : 197 (N:<41 ke jantung
- SGPT : 115 (N:0-50)
- Kreatinin: 2,2 (N: 0,5-
1,2) Kekurangan oksigen
- Na : 136 (N:136-144)
- K : 3,9 (N: 38-5)
- Cl : 102 (97-103) hipoksemia

Integritas membran sel

berubah

Kontraklitas menurun

Kegagalan pompa
jantung

Resiko kelebihan
volume airan
ekstravaskuler
Rabu Ds: klien mengatakan sesak STEMI Penurunan
4/11/2018 dan nyeri di dada sebelah kiri curah jantung
Pukul 22.00 Do:
Kelainan otot jantung
- Terpasang NIV
- Tidal Volume 437, Total
rate (frekuensi total) 48
x/menit, ppeak 20, PEEP Penurunan aliran darah
16, FiO2 60%, SpO2 98%. ke jantung
- Hasil Lab BGA
- PH 7,35 , PCO2 24
mmHg, PO2 56 mmHG,
HCO3 13,6, BEecf -11,8, Kekurangan oksigen
SO2 87%
- Akral hangat pucat merah
- Wajah tampak pucat
- TD: 80/51 mmHg Iskemik pada jaringan
- N: 143 x/menit miokard

Suplai dan kebutuhan

O2 tidak seimbang

Suplai O2 ke miokard
menurun

Penurunan jumlah
volume darah dan
penurunan kemampuan
memompa darah

Penurunan curah
jantung
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

No. Diagnosa keperawatan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan 4 April Qn
distensi kapiler pulmonal ditandai dengan hasil BGA 2018
Abnormal

2. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan aliran O2 4 April Qn

di jatung akibat kelainan otot jantung 2018

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan 4 april Qn

perubahan afterload pada jantung 2018

4. Resiko kelebihan volume airan ekstravaskuler 4 april Qn

berhubbungan dengana adanya hipoksemia 2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Perencanaan
No. Diagnosa Tujuan & Tindakan
Keperawatan
Kriteria Hasil Keperawatan Rasionalisasi
1. Gangguan Tujuan : - Kaji suara napas, - Memaksimalkan
Pertukaran Gas frekuensi kedalaman bantuan ventilator
Setelah dilakukan
dan usaha napas.
tindakan
keperawatan selama - Memantau
30 menit Gangguan kebutuhan
pertukaran gas - Pantau saturasi o2 bantuan O2
berkurang dengan oksimetri nadi tambahan

Kriteria Hasil : - Menentukan

- Tidak terjadi Faktor pemberat
perawatan
sianosis
- Keseimbangan - Pantau hasil gas darah
- Menentukan
elektrolit dan Faktor pemberat
asam basa, respon perawatan
ventilasi mekanis:
orang dewasa, - Pantau hasil elektrolit - Penurunan status
- Status mental dapat
pernapasan: memperberat
pertukaran gas bantuan ventilasi
dalam batas
- Pantau status mental - Posisi fowler akan
normal,
meningkatkan
- Status ekspansi paru
pernapasan: optimal.
ventilasi,
- TTV dalam batas
- Pemberian
normal - Berikan posisi semi
ventilasi mekanik
fowler
jika terjadi krisis.
Perhatian yang
besar harus
ditunjukkan dalam
pemberian
O2 pada klien-
klien hiperkapnea
kronis.

- Kolaborasi pemberian - Pemeriksaan

ventilasi mekanik. secara
berkelanjutan dan
ketat akan melihat
dengan cepat
perkembangan
setelah mendapat
intervensi.

- Kolaborasi untuk
memantau gas darah - Pemberian cairan
 secara ketat yang berlebihan
pada orang
normal dapat
menyebabkan
edema paru dan
gagal pernapasan.
- Kolaborasi pemilihan
pemberian cairan - Akumulasi secret
dan berkurangnya
jaringan paru
yang sehat dapat
menggangu
oksigenasi organ
vital dan jaringan
tubuh.
- Evaluasi perubahan
tingkat kesadaran,
catat sianosis. - Akumulasi secret
dapat menggangu
oksigenasi
- Lakukan nebul dan
suction secara berkala - Mengetahui
keadaan umum
klien

- Lakukan pengkajian - Mengetahui

2. Nyeri akut Tujuan : nyeri secara kondisi nyeri yang
komprehensif dirasakan klien
Setelah dilakukan
tindakan
- Beri posisi nyaman - Member posisi
keperawatan selama nyaman dapat
1 x 2 jam nyeri akut membantu
tidak terjadi dengan mengurangi rasa
kriteria hasil : nyeri
- tanda – tanda
- Ajarkan teknik nafas - Membantu naas
vital normal dalam dan relaksasi dalam secara
TD: 120/80 mmhg teratur
- Pantau Tanda – Tanda - Perubahan ini
N: 60-90 x/menit Vital menunjukkan
kemajuan atau
RR: 1-20 x/menit
proses kronis.
- tidak merintih
kesakitan - Kolaborasi pemberian - Untuk
analgetik mengurangi ras
nyeri.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Tanda Tangan

Rabu / 4 April 2018 - Mengkaji Suara napas, Frekuensi, Qn

21.30 WIB kedalaman dan usaha napas, dan produksi
sputum dan member posisi fowler
1, 2 Hasil : Ronkhi kedua lapang dada, 48
x/menit.
2 - Mengkaji tingkat nyeri secara
komprehensif
Qn
Hasil : P: nyeri karena penyakit jantung Q:
di tusuk R : dada kiri, S: 5, T: terus
menerus,Wajah tampak merintih

- Memantau Saturasi O2 dengan oksimetri

1 Qn
Hasil : 98 %

- Memantau Hasil Gas Darah Qn

1 Hasil : PH 7,35, PCO2 24 mmHg, PO2 56
mmHG, HCO3 13,6, BEecf -11,8
mmol/l, SO2 68%

1 - Memantau status mental, adanya Qn

perubahan perfusi dan Akral
Hasil : GCS 456, CRT < 2 detik, merah,
pucat kering

- Memberikan posisi fowler Qn

1 Hasil : Posisi head up 90o

- Kolaborasi Pemberian Ventilasi Mekanik

Hasil : Terpasang Ventilator non invasive
1 dengan mode Mode NIV, Tidal Volume Qn
437, Total rate (frekuensi total) 48
x/menit, ppeak 20, PEEP 16, FiO2 60%,
SpO2 98%. Selama 3 jam, Terpasang O2
mask reservoir 12 lpm selama 15 menit
1
- Kolaborasi Pemilihan Pemberian Cairan Qn
1 Hasil : Nacl 0,9%
- Kolaborasi pemberian obat nyeri dada/ anti Qn
aritmia
1,2
Hasil : Syringe pump Furosemid 5 mg/jam
jalan 0,5 mg/jam, Syringe pump ISDN 0,5
mg/jam jalan 2,5 mg/jam, Syringe Pump
Dopamin 3 mg/kg bb/menit jalan 2,5
mg/jam, Syringe Pump Norepinephrine 50
nano jalan 2,1 mg/jam, dan Syringe Pump
insulin 0,04 mg/jam.Mengajarkan klien
untuk nafas dalam dan relaksasi
 1 - Melakukan Suction Qn
Hasil : secret ± 1 cc putih kental

- Memantau tanda tanda vital

1,2 Hasil : TD: 80/51 mmHg , N: 143 x/menit Qn
RR:48 x/menit, S: 36,8˚C

1 - Kolaborasi pemberian alat bantu nafas Qn

Hasil klien terpasang ett no 7,5 dengan
spo2 90% dengan induksi midazolam 3
ml.
5/4/2018
00.30 - Melakukan RJPO dan injeksi Sulfat
1 atropine 0,25 ml dan defibrillator 100 J Qn
selama 3x
Hasil : klien ROSC
00.40 - Memantau tanda-tanda vital
Hasil : TD: 89/61 mmHg , N: 118 x/menit
1 Qn
RR:30 x/menit, S: 36˚C
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
S:
O:
1 - Klien terpasang ETT
4/11/2018 - spO2 98%
Qn
01.00 - tidak terjadi sianosis
A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S:
O:
- TD TD: 89/61 mmHg , N: 118 x/menit
RR:30 x/menit, S: 36˚C
2 - Wajah tidak merintih nyeri
Qn
A: masalah nyeri teratasi
P: intervensi dilanjutkan