PEMERINTAH KABUPATEN BELU

AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

PENGKAJIAN PASIEN USIA 0 – 28 HARI

Nama : Nomor Rekam Medik :

Ruangan :
Jenis Kelamin :
Nama Penanggung Jawab :
Tanggal Lahir :
Hubungan :
Umur : Pekerjaan Penanggung Jawab :
Alamat :
Berat Badan :
Pendidikan :
Alamat :
Agama :

Dikirim oleh : Diantar oleh : Cara masuk RS : Informasi di Diagnosa

dapat dari : Medis :

1. RIWAYAT BAYI
a. Apgar score :
Penolong :
b. Usia gestasi : minggu (ballard).
c. Berat badan lahir : gram, panjang badan lahir : cm

2. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
a. Alasan masuk RS (Keluhan Utama saat masuk RS ) :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit sekarang :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
c. Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal:
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Natal
a. Lahir pada usia kehamilan : ............................. mgg
b Lahir : □ Tunggal □Kembar
c. Anak ke : .............................. dari ............... bersaudara
d. BB/ PB lahirr : ..............gr/.......cm
e. Tempat lahir : □ RS □ Klinik bersalin □ Puskesmas □Polines
f. Penolong persalinan : □ Dokter Spesialis □ Dokter umum
□Bidan □Dukun Bersalin
g. Kelainan : □ ya □ tidak

3. Post Natal :
Jenis Persalinan : □ Spontan □ SC □ Vacum □ Forcep
d. Makanan dan minuman
ASI : □ ya □tidak
Bila tidak diberi ASI, jelaskan : ....................................................................................
PASI : □ ya □ tidak
e. Imunisasi
a. Dasar : □ Hbo □BCG
b. Lain – lain :
Pemberian salep mata : □ sudah □ belum
Pemberian Vit K : □ sudah □ belum
f. Riwayat kehamilan :
1. Perawatan ANC : □ tidak □ ya
2. Tempat pemeriksaan ANC : □ Dokter SPOG □ Dokter umum □ Puskesmas □
Posyandu □ BPS □ lain-lain
3. Komplikasi kehamilan : □ DM □ Toksemia □ Eklampsia □ Jantung □ Hipertensi □
DLL, sebutkan : ..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

h. Riwayat persalinan yang lalu

No BB Lahir Jenis Tahun Jenis Komplikasi Kondisi Rowayat
Kelamin Lahir Persalinan Persalinan Saat Ini Imunisasi

Ket : Jenis persalinan : sponan, ektraksi forcep, ekstraksi vakum, SC.

 Komplikasi persalinan : KPD, infeksi intra partum, CPD, perdarahan, DLL

sebutkan :......
 Kondisi saat ini : □ hidup sehat, □ meninggal 1 hari □ meninggal 28 hari □
meninggal > 28 hari
i. Riwayat psikososial orang tua :
a. Perkembangan interpersonal
1. Pengasuh : □ ayah □ ibu □ nenek □ orang lain
2. Dukungan sibling : □ ada □ tidak ada
3. Dukungan keluarga lain : □ ada □ tidak ada
4. Keterlibatan orang tua :
 Berkunjung : □ ya □ tidak
 Kontak mata : □ ya □ tidak
 Menyentuh : □ ya □ tidak
 PMK : □ ya □ tidak
 Berbicara : □ ya □ tidak
 Menggendong : □ ya □ tidak
 Ekspresi wajah : □ ya □ tidak
b. Budaya yang di anut : □ ada, sebutkan............ □ tidak ada
j. Riwayat tranfuse darah : □ ya □ tidak
Reaksi allergi : □ ya □ tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

Jika ya jelaskan reaksi yang timbul : ........

k. Riwayat mendapatkan obat imunosupresi, kemotherapi atau radiasi : □ tidak □ ya,
Jelaskan................................................................................................................
I. Riwayat penyakit keluarga : □ Diabetes □ kanker □ jantung □ hipertensi □ TBC Paru
□ Anemia □ Asma □ DLL................
m. Riwayat pengobatan saat dirumah/ sarana kesehatan lain : □ ya □ tidak
No Nama obat Dosis Cara Tgl waktu
terakhir diberi

B. DATA OBJEKTIF
Pengkajian perawat : jam..... Wita, secara : Alloanamnese
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : □ sakit ringan □ sakit sedang □ sakit berat
 Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporokoma □
Koma
 Allergi : □ Tidak □ ya, sebutkan:..................
Gelang tanda allergi dipasang (warna...............) : □ tidak □ ya
2. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher
a. Bentuk : □ asimetris □ simetris
b. Molding : □ ya □ tidak
c. Anenchepali : □ ya □ tidak
d. Caput Succedaneum : □ ya □ tidak
e. Chepal haemotam : □ ya □ tidak
f. Meningokel : □ ya □ tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

g. Didrocephalus : □ ya □ tidak
h. Perdarahan intra kranial : □ ya □ tidak
i. Lingkar Kepala : .............. cm
j. Fontanel anterior : □ lunak □ tegas □ datar □ menonjol □ cekung
k. Sultura sagitalis : □ tepat □ terpisah □ menjauh □ tumpang tindih
2. Wajah : □ asimetris □ simetris □ Bells spalsy □ normal
3. Mata :
a. Bola mata : □ Anoftamus □ Enoftalmus
b. Posisi : □ simetris □ asimetris
c. Perdarahan conjungtiva/retina: □ ada □ tidak
d. Strabismus : □ ada □ tidak
e. Koordinasi gerakan bola mata : □ ada □ tidak
f. Sekret : □ ada □ tidak
g. Sklera (ikterus) : □ ada □ tidak
h. Cekung : □ ada □ tidak
i. Katarak : □ ada □ tidak
j. Pupil : □ isokor □ anisokor
Ukuran pupil _/_
k. Refleks cahaya :
 Langsung :□+ □–
 Tidak langsung :□+ □–
4. Telinga
a. Bentuk : □ normal □ tidak normal
b. Posisi : □ simetris □ asimetris
c. Sejajar dengan ujung mata : □ ya □ tidak
d. Elastisitas (pada BBLR) : □ ya □ tidak
e. Cartilago : □ ya □ tidak ada
f. Lubang telinga ka/ki : □ ya □ tidak ada
□ Cairan darah/ serumen
g. Kelainan congenial : □ ya □ tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

5. Hidung
a. Bentuk : □ Simetris □ asimetris
b. Epistaksis : □ ya □ tidak
c. Pernapasan cuping hidung: □ ya □ tidak
h. Lubang hidung : □ ya □ tidak
i. Kelainan : □ ya □ tidak
6. Mulut
a. Bentuk : □ Simetris □ Asimetris
b. Gerak saat menangis : □ kiri tertinggal □ kanan tertinggal □ Normal
c. Mukosa : □ lembab □ kering
d. Bibir : □ pucat □ kering □ lembab
j. Hipersaliva : □ ya □ tidak
7. Gigi : □ ya □ tidak
8. Lidah : □ Kotor/ putih □ mukosa kering □
Hiperemik □ Sariawan □ normal □ Tongue tie
9. Tenggorokan
Farinx :□ Merah/ radang □ Nyeri telan □ Lendir/ secret
Tonsil : □ normal □ hyperemis □membersar/bengkak
10. Leher
□ Pembesaran tiroid □ Jugularis vena pressure (JVP) □ Kaku kuduk
□ keterbatasan gerak □ Normal
11. Dada
a. Bentuk : □ simetris
 Lingkar dada :..... cm
 Retraksi : □ intercostalis □ epigastrium □ suprasternal
 Lain – lain..................
b. Respirasi:
 Frekuensi : ...............x/menit
 Irama : □ reguller □ ireguller
□ tidak kesulitan □ batuk □ dyspnea
□ sputum/lender : □ ada □ tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

Jika ya, konsentrasi :...............

□ Bradypnea □ Tacypnea □ Apnea □ lain-lain
c. Suara napas :
 Suara napas tambahan :
 Ronchi : □ ya □ tidak
 Stridor : □ inspirasi □ ekspirasi
 Krepitasi : □ ya □ tidak sama
 Paru : kanan- kiri : □ sama □ tidak sama
 Lain-lain........................................................................................
d. Alat bantu napas : □ ya □ tidak
12. Jantung
 Bunyi jantung : □ S1-S2 Normal □ Tidak normal
 Bunyi jantung tambahan : □ murmur □ gallop
 Frekuensi denyut jantung : ......x/menit □ kuat □ lemah
 Irama : □ reguller □ ireguller
 Denyut nadi/ HR : Frekuensi ..... x/menit □ kuat □ lemah
 Irama : □ reguller □ ireguller
 Lain- lain : □ Aritmia □Palpitasi
13. Abdomen
□ Cekung □ Datar □ Acites □ Supel □ kembung
a. Terpasang/ terdapat : □ kolostomi □ ileustomi □ gastrostomi
b. Umbilicus : □ normal □ hernia umbilikas □gastrochsis
terpasang infuse : UVS □ ya □ tidak
UAC □ ya □ tidak
c. Bising usus : □ tidak terdengar □ lemah □ meningkat □ normal
d. Perkusi abdomen : □ dullness □ tympani
e. distensi : □ ada □ tidak
rigit : □ ada □ tidak kering
Penyebab : adanya lemah, angin, massa tumor, cairan/perdarahan
14. Integument
Warna kulit : □ pucat □ ikterik □ kemerahan □ sianosis
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

Palpasi : □ panas □ hangat □ dingin

Turgor : □ elastic □ tidak elastic
Kebersihan : □ bersih □ kotor
Integritas : □ utuh □ kering □ bullae
15. Ekstremitas
a. Jari tangan/ kaki : □ lengkap □ tidak lengkap
b. Pergerakan : □ aktif □ pasif
c. Cyanosis : □ ada □ tidak
d. Ekstremitas atas/ bawah :
a). Kekuatan otot : □ kuat □ lemah □tremor □
inkoordinasi
 Lokasi plegi : □ ekst atas kiri □ ekst atas kanan
□ ekst bawah kiri □ ekst bawah kanan
 Lokasi parase : □ ekst atas kiri □ ekst atas kanan
□ ekst bawah kiri □ ekst bawah kanan
 Lokasi oedema : □ ekst atas kiri □ ekst atas kanan
□ ekst bawah kiri □ ekst bawah kanan
 Fraktur : □ ekst atas kiri □ ekst atas kanan
□ ekst bawah kiri □ ekst bawah kanan
 Kelainan congenital : □ ada □ tidak
 Lain-lain : ........................................
b) Kejang : □ tidak □ ya lama kejang ...... detik
frekuensi :.......x/detik
c). Gejala kejang : □ menangis melengking □ mulut mencucut □
gerakan involunter bola mata □ gerakan mendayung sepeda
d) kemampuan menggenggam : □ kuat (kanan/kiri) □ lemah (kanan/kiri)
17. Genital
LAKI-LAKI
a. Penis : □ micro penis □ macro penis □ phimosis
b. Preputium : □ bersih □ kotor
c. Hipospadia : □ ya □ tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN BELU
AKADEMI KEPERAWATAN
Jl. Wehor Kabuna – Haliwen Telp. 086812117766

d. Scrotum : □ testis □ densensus □ undencensus

e. Kelainan lain pada genetalia : □ ya □ tidak
f. Pemasangan katater : □ ya □ tidak
PEREMPUAN
a. Vagina : □ bersih □ kotor
b. Secret vagina/ keputihan : □ ya □ tidak
c. Labia : □ simetris □ asimetris
Labia mayora belum menutupi labia minora : □ ya □ tidak
Labia mayora sudah menutupi labia minora : □ ya □ tidak
d. Pseudo menstruasi (haid bayi) : □ ya □ tidak
e. Pemsangan catheter : □ ya □ tidak
f. Kelainan congenital .....................................................................................
17. Anus/ Rectal :
Lubang anus : □ ada □ tidak
□ Kelainan cengenital
□ Meconium : □ ada □ tidak
18. Refleks
a. Refleks Morro : Mengejutkan □ ada □ tidak
b. Refleks Sucking : mencari □ ada □ tidak
c. Refleks swallowing : menelan □ ada □ tidak
d. Refleks babinsky : telapak kaki □ ada □ tidak
e. Refleks palmar graps : menggenggam □ kuat □ lemah
f. Refleks plantar graps : menekan pangkal ibu jari □ positif □ negatif
g. Refleks tonic neck : menoleh □ ada □ tidak
h. Refleks rooting : menghisap □ ada □ tidak
19. Skrining nyeri : □ ya □ tidak, bila ya lampirkan dan isi formulir
penilaian nyeri pada neonatus