Lampiran 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TIMOR (UNIMOR)
FAKULTAS PERTANIAN
Jalan. Km 09 KelurahanSasi, Kefamenanu
Laman : unimor.ac.id, e-mail: universitastimor@yahoo.co.id

PENJELASAN PENELITIAN

Judul penelitian :“Gambaran Tingkat Pengetahuan dan Sikap Pelajar

Tentang Penyalahgunaan NAPZA di SMP Kristen Atambua
Kabupaten Belu Nusa Tenggara Timur ”.
Peneliti : Billy Wilsen Senduk
NIM : 3440520116161
Alamat Institusi : Jl. Wehor Kabuna - Haliwen Telp. 0389- 2711699;
2700129 - ATAMBUA – NTT
Nomor yang bisa anda hubungi bila ada yang ingin ditanyakan : 08 xxx
Lembar observasi penelitian ini akan saya pergunakan untuk bahan dan data
dalam pembahasan bagi penelitian Karya Tulis Ilmiah saya pada program studi
Ilmu Keperawatan, Prodi Keperawatan Unimor
Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif ataupun
,merugikan bagi siapapun. Bila selama berpartisipasi dalam penelitian ini
saudara/i merasa tidak nyaman maka saudara/i mempunyai hak untuk
mengundurkan diri sewaktu – waktu. Peneliti sangat menghargai dan menjunjung
tinggi hak Responden dan menjamin kerahasiaan indentitas dan data saudara/i
selegal mungkin, hanya peneliti yang dapat mengetahui karahasiaan data yang
diberikan.
Dengan penjelasan singkat ini peneliti sangat mengharapkan partisipasi saudara/i
untuk berperan dalam pernelitian ini. Atas kesediaan dan partisipasinya secara
sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, peneliti ucapkan terima
kasih.
Atambua, November 2018

SISILIA NOVITA ASA MALI

Lampiran 2
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa program studi
ilmu keperawatan, Prodi Keperawatan Unimor :

Nama : Sisilia Novita Asa Mali

NIM : 34405201161633

Akan mengadakan penelitian dengan judul : “Gambaran Metode

Konseling Petugas Gizi Pada Keluarga Dengan Balita Gizi Buruk di Puskesmas
Haliwen Kecamatan Kakuluk Mesak Kabupaten Belu”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan saudara/i sebagai
responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila saudara/i menyetujui, maka saya
mohon kesediannya untuk menandatangani lembar persetujuan responden serta
mengisi lembar pertanyaan sesuai petunjuk.

Atas kesediaan dan pastisipasi saudara/i, saya mengucapkan terima kasih.

Atambua, 2018
Peneliti

SISILIA NOVITA ASA MALI

Nim. 34405201161633
Lampiran 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TIMOR (UNIMOR)
FAKULTAS PERTANIAN
Jalan. Km 09 KelurahanSasi, Kefamenanu
Laman : unimor.ac.id, e-mail: universitastimor@yahoo.co.id

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Dengan menandatangani ini, saya :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan

oleh Sisilia Novita Asa Mali Mahasiswa Program Studi Keperawatan Universitas
Timor Kampus Atambua yang berjudul “Gambaran Metode Konseling Petugas
Gizi Pada Keluarga Dengan Balita Gizi Buruk di Puskesmas Haliwen Kecamatan
Kakuluk Mesak Kabupaten Belu” dan saya akan mengikuti proses penelitian
dengan sebaik-baiknya.
Oleh karena itu, saya menyatakan bahwa bersedia untuk menjadi responden
pada penelitian ini dengan suka rela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Peneliti Atambua, 2018

Responden

SISILIA NOVITA ASA MALI (________________________)

Nim. 34405201161633