Kesan Umum

Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Gizi: cukup

Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 100/70 mmHg

Nadi: 85 x/mnt (reguler, equal, isi cukup)

Pernafasan: 24 x/mnt, ekspirasi memanjang

Suhu: 37°C

1. Kepala

-Rambut: distribusi merata, tidak mudah dicabut

-Tengkorak: simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)

-Wajah: simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-), puffy face (-)

-Mata: edema palpebra (-)

- Konjungtiva: anemis

- Sklera: tidak ikterik

- Kornea: jernih

- Pupil: bulat isokor, .reflek cahaaya direct+/+, indirect+/+.

- Gerak bola mata baik ke segala arah

-Telinga: simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)

-Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), simetris, deformitas (-), Polip (-), mukosa

hiperemis (-), epistaxis (-), fetor hepatikum ada

-Mulut dan farings

Bibir: tidak kering, sianosis perioral tidak ada

Gigi dan gusi: caries dentis (+), gusi berdarah (-), hipertrofi gusi (-)

Atap mulut: intak, warna merah, agak pucat

Lidah: berwarna putih di bagian tengah, frenulum linguae tidak ikterik dan anemis
Farings: tidak hiperemis

Tonsil & uvula: T1 – T1 tenang, ditengah

Palatum mole: intak

2. Leher

a. Inspeksi

- KGB: Tidak tampak membesar

- Tiroid: Tidak tampak membesar

- Retraksi suprasternal: (-)

- JVP: JVP 5+2 cmH2O

b. Palpasi

- KGB: Tidak teraba membesar

- Tiroid: Tidak teraba membesar

- Trakea: Deviasi ke kanan

- Kaku kuduk: Tidak ada

- Lain-lain: Tidak ada

3. Axilla

KGB: tidak terlihat dan teraba membesar

4. Thorax

a. Inspeksi:

- Bentuk normal;

- pergerakan simetris;

- retraksi suprasternal, intercostal, dan epigastrium tidak ada

- Kulit: spider navy tidak ada, tidak ada lesi

- Ginekomastia tidak ada

- Ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi :

- Vocal fremitus : kanan=kiri

- Ictus cordis : teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat

c. Perkusi :

- paru-paru : sonor kanan = kiri

- Batas jantung :

- batas kanan : ICS IV RSB

- batas kiri : ICS V LMCS

- batas atas : ICS III

d. Auskultasi

- VBS kiri = kanan

- S1, S2 tidak mengeras, S3 (-), S4 (-), murmur(-)

5. Abdomen

Inspeksi:

- Cembung, lembut

- Massa (+) di RUQ berbentuk bulat

- Caput medusa tidak ada

Palpasi :

- Hepar tidak teraba

- Lien teraba schuffnerr II

- Massa (+) di RUQ berbentuk bulat d=2 cm, berbatas tegas, konsistensi kenyal, dapat digerakkan,
nyeri tekan tidak ada

- Nyeri tekan abdomen tidak ada

Perkusi :

- Ruang traube isi

- Pekak samping tidak ada, puddle sign tidak diperiksa

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal

6. Ekstremitas

- Akral hangat, sianosis (-), CRT <2“

- Terdapat massa di lengan atas kanan berbentuk lonjong ukuran 6x2 cm, berbatas tegas,
konsistensi kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada

- Terdapat massa di tungkai atas kiri, berbentuk bulat ukuran d= 4 cm, berbatas tegas, konsistensi
kenyal, dapat digerakkan, nyeri tekan tidak ada

- Pitting edema (-)

- Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+

- Pemeriksaan sensorik dan motorik tidak dilakukan

- Pemeriksaan refleks fisiologis tidak dilakukan