I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Ny. U
2. Usia : 76 tahun
3. Pendidikan : SD sederajat
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Jl Teri no 17 RT 1 RW 14 Cilacap
6. Komposisi Anggota Keluarga
Jenis Hub dgn
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan
No. Kelamin KK
1. Tn.S L Suami 78 tahun SMP Meninggal
2. Ny.U P Istri 76 tahun SD Ibu Rumah Tangga
3. Ny.N P Anak 48 tahun Kuliah Ibu Rumah tangga
4. Tn.D L Menantu 49 tahun Kuliah Wiraswasta
5. Ny.E P Anak 43 tahun Kuliah Guru
6. An.A P Anak 23 tahun Kuliah Mahasiswa
7. Tn.B L Anak 49 tahun SMA Meninggal
Genogram :
Keterangan Genogram :
: Laki-laki : garis pernikahan
V. Fungsi Keluarga.
1. Fungsi afektif :
Keluarga mengajarkan agar anak bersikap saling menghormati antar keluarga.
2. Fungsi sosialisasi :
Interaksi antar anggota keluarga sering dilakukan karena lokasi rumah yang
sangat berdekatan dan berhadapan, begitu juga dengan masyarakat sekitarnya.
3. Fungsi perawatan keluarga :
a. Mengenal masalah kesehatan
Keluarga tidak mengenal masalah kesehatan yang dialami oleh Ibu "U"
(DM), setelah Ibu "U" dibawa ke dokter umum untuk pemeriksaan rutin
baru ibu tahu bahwa ibu menderita DM atau gula darah tinggi.
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
Untuk masalah kesehatan yang dialami Ibu "U" belum bisa mengambil
keputusan dengan baik dan kadang ibu memeriksakan dirinya di Prolanis.
c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit
Keluarga hanya dapat merawat keluarga yang sakit dengan membelikan
obat di apotik dan kadang dibawa ke Prolanis.
d. Kemampuan memelihara/memodifikasi lingkungan yang sehat
Keluarga masih belum tahu apa itu penyakit DM dan kenaikan kadar gula
darah sehingga keluarga dalam memasak masih menggunakan gula yang
cukup banyak, sehingga Ibu "U" masih mengonsumsi gula yang banyak
dan tidak ditekan kadar gula tiap harinya.
e. Kemampuan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
Keluarga mau membawa anggota keluarga yang sakit ke tempat pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi (puskesmas/rumah sakit/ dokter umum) karena
jaraknya yang cukup dekat dengan rumah.
Nama :
Tanda Tangan