Reading"Assignment" ACC"dibacakan"

Divisi"Pulmonologi"Alergi"Imunologi" ! "
"
! dr."Alwinsyah"Abidin"SpPDVKP"

! "

PENATALAKSANAAN!TUBERKULOSIS!DENGAN!RESISTENSI!OBAT!ANTI!
TUBERKULOSIS!

Naomi"Niari"Dalimunthe,"EN"Keliat,"Alwinsyah"Abidin"

Divisi"Pulmonologi"Alergi"Imunologi"
Departemen"Ilmu"Penyakit"Dalam""
Fakultas"Kedokteran"Universitas"Sumatera"Utara"
"
PENDAHULUAN!
Resistensi" terhadap" Obat" Anti" Tuberkulosis" (OAT)" terlebih" lagi" multi& drug& resistant"
tuberculosis&(MDR"TB)"telah"menjadi"masalah"kesehatan"yang"serius"di"beberapa"negara,"termasuk"
Indonesia.1" Laporan" WHO" tahun" 2007" menyatakan" telah" terjadi" mono" resisten" OAT" 10,3%," " poli"
resisten"OAT"17,0%"dan"MDR"TB"2,9%.1"Pada"tahun"2009"di"dunia"diperkirakan"terdapat"kasus"MDR"
TB" sebanyak" 250.000" kasus" namun" hanya" 12%" atau" 30.000" kasus" yang" sudah" terkonfirmasi.2"
Berdasarkan"data"WHO,""Indonesia"berada"pada"peringkat"keV8""dari"27"negara"dengan"kasus"MDR"
TB"terbanyak"di"dunia.3""
Kasus"TB"dengan"resistensi"OAT"merupakan"kasus"yang"sulit"ditangani,"membutuhkan"biaya"
yang" lebih" besar," efek" samping" obat" yang" lebih" banyak" dengan" hasil" pengobatan" yang" kurang"
memuaskan." " TB" dengan" resistensi" OAT" ini" terutama" berhubungan" dengan" riwayat" pengobatan"
sebelumnya" yang" tidak" adekuat." Pada" pasien" yag" memiliki" riwayat" pengobatan" TB" sebelumnya"
kemungkinan" terjadi" resistensi" sebesar" 4" kali" lipat" sedangkan" terjadinya" MDR" TB" sebesar" 10" kali"
lipat.3"Data"di"Indonesia"menyatakan"pada"TB"kasus"baru"didapatkan"MDR"TB"2%"dan"kasus"TB"yang"
telah" diobati" didapatkan" 19%.4" Oleh" karena" itu" sangat" diperlukan" strategi" penatalaksanaan" yang"
tepat" pada" kasus" TB" dengan" resistensi" OAT" agar" tidak" berlanjut" menjadi" extensively& drug& resistant&
tuberculosis&(XDR"TB)."
"
ILUSTRASI!KASUS!
“Pria,"44"tahun"dengan"keluhan"batuk"darah"sejak"1"minggu"terakhir,"disertai"batuk"berdahak"selama"
1"bulan,"keringat"malam"dan"penurunan"berat"badan."Pasien"dengan"riwayat"mengkonsumsi"OAT"1"
tahun"yang"lalu"selama"6"bulan"lengkap"dari"Puskesmas"dan"telah"dinyatakan"sembuh.""Pasien"juga"
menderita" DM" tipe" 2" yang" tidak" terkontrol." " Pada" pemeriksaan" fisik" didapati" adanya" infiltrat" pada"
lapangan" atas" dan" tengah" paru" kiri." Pemeriksaan" laboratorium" KGD" tidak" terkontrol," hasil" foto"

1"
"
thoraks"kesan"TB"paru"aktif,"dan"hasil"pemeriksaan"BTA"DS"3"x":"BTA"I"(+1),"BTA"II"(+2),"BTA"III"(+1)."
Pasien" diterapi" dengan" R/H/Z/E" sambil" menunggu" hasil" pemeriksaan" kultur" dan" uji" resistensi" OAT."
Hasil" kultur" BTA" diperoleh" setelah" pasien" mendapat" regimen" terapi" tersebut" selama" ±" 2" bulan"
dengan" perbaikan" klinis" yang" minimal" dan" DM" tipe" 2" yang" masih" tidak" terkontrol." Diperoleh" hasil"
kultur" BTA:" M." Tuberculosis" (+2)," sensitif" terhadap" INH," Etambutol," Streptomisin" dan" resisten"
terhadap"Rifampisin."Bagaimana"regimen"pemberian"OAT"selanjutnya"pada"pasien"ini?”."
!
KATEGORI!RESISTENSI!OBAT!ANTI!TUBERKULOSIS!(OAT)!
" Berdasarkan" Guidelines& for& the& programmatic& management& of& drug& resistant& tuberculosis:&
emergency& update" oleh" WHO" (2008)" resisten" terhadap" OAT" dinyatakan" bila" hasil" pemeriksaan"
laboratorium" menunjukkan" adanya" pertumbuhan" M." Tuberculosis" in& vitro" saat" terdapat" satu" atau"
lebih"OAT.1"Terdapat"empat"jenis"kategori"resistensi"terhadap"OAT,"yaitu:1,5"
a." Mono"resisten" :" resisten"terhadap"satu""OAT"lini"pertama"
b." Poli"resisten" :" resisten" terhadap" lebih" dari" satu" OAT" lini" pertama"
selain"kombinasi"isonazid"dan"rifampisin"
c." Multi&drug&resistant&(MDR)" :" resisten" terhadap" sekurangVkurangnya" isoniazid" dan"
rifampisin"
d." Extensively&drug&resistant&(XDR)" :" MDR"TB"ditambah"kekebalan"terhadap"salah"satu"obat"
golongan"fluoroquinolon"dan"sedikitnya"salah"satu"dari"
OAT" injeksi" lini" kedua" (kapreomisin," kanamisin" dan"
amikasin)"
!
!
!
!
!
!
!
!
!
Gambar"1."Tahapan"perkembangan"TB"resistensi"OAT"
!
!
!
!

2"
"
FAKTOR!RESIKO!TERJADINYA!RESISTENSI!OAT!
" TB"resistensi"OAT"pada"dasarnya"adalah"suatu"fenomena"buatan"manusia"sebagai"akibat"dari"
pengobatan"pasien"TB"yang"tidak"adekuat"dan"penularan"dari"pasien"MDR"TB."Pengobatan"yang"tidak"
adekuat"ini"biasanya"akibat"dari"satu"atau"lebih"kondisi"berikut,"yaitu:6"
a. Regimen,"dosis"dan"cara"pemakaian"OAT"yang"tidak"tepat"
b. Ketidakteraturan"dan"ketidakpatuhan"pasien"untuk"minum"obat"
c. Terputusnya"ketersediaan"OAT"
d. Kualitas"obat"yang"rendah"
Selain"itu"meningkatnya"kasus"HIV"dan"co"infeksi"dengan"TB"meningkatkan"jumlah"kasus"TB"resisten"
OAT.7""
"
PEMILIHAN!REGIMEN!OAT!PADA!TB!DENGAN!RESISTENSI!OAT!
" Idealnya"regimen"pengobatan"kasus"TB"dengan"resistensi"obat"disusun"berdasarkan"hasil"in&
vitro&drug&susceptibility&test&(DST)"yang"dilakukan"pada"masingVmasing"pasien."Namun"yang"menjadi"
kendala" adalah" hasil" pemeriksaan" ini" baru" dapat" diperoleh" dalam" 1V2" bulan." Oleh" karena" itu" pada"
beberapa" kondisi" berikut" ini" antara" lain" pasien" dengan" riwayat" gagal" pengobatan" sebelumnya,"
pasien" yang" sebelumnya" pernah" mendapat" terapi" OAT," pasien" yang" ada" kontak" dengan" kasus" TB"
resisten" OAT" dan" pasien" yang" lahir" dan" tinggal" pada" daerah" endemis" TB," " resistensi" obat" harus"
diantisipasi" dan" terapi" harus" dimulai" tanpa" menunggu" hasil" DST." " Selanjutnya" pemilihan" regimen"
pengobatan" kasus" dengan" resistensi" OAT" disusun" berdasarkan" pada" pola" resistensi" obat," regimen"
pengobatan""yang"telah"digunakan"sebelumnya,"penyakit"lain"yang"menyertai"dan"efek"samping"yang"
berhubungan"dengan"obat.8,9"
"
MONO!RESISTEN!OAT!
a. Resisten!terhadap!Isoniazid!(INH)!
Terdapat"setidaknya"3"pilihan"pengobatan"pada"pasien"resisten"terhadap"INH,"yaitu:8"
Alternatif! 1! :" Pasien" dapat" diberikan" Rifampin" (RIF)," Etambutol" (EMB)" dan" Pirazinamid"
(PZA)" setiap" hari" selama" 6" sampai" 9" bulan" tergantung" dari" hasil" evaluasi" respons"
pengobatan" berdasarkan" mikrobiologi," klinis" dan" radiologis." Jika" pada" awalnya" pasien"
mendapat" pengobatan" standar" dengan" 4" regimen" obat," INH" dapat" diberhentikan,"
sementara"3"obat"lainnya"(RIF,"EMB"dan"PZA)"diteruskan.""
Alternatif! 2! :! Pada" pasien" dengan" keadaan" penyakit" yang" berat" dapat" ditambahkan"
fluoroquinolon" ke" dalam" regimen" pengobatan." Regimen" diberikan" setiap" hari" selama"
setidaknya"6"bulan."

3"
"
 Alternatif! 3! :" Jika" pasien" tidak" dapat" mentoleransi" penggunaan" PZA," regimen" yang"
terdiri" dari" RIF" dan" EMB" diberikan" selama" 12" bulan." Sebagai" alternatif" dapat"
ditambahkan" pemberian" fluoroquinolon" terutama" pada" fase" inisial." Beberapa" ahli"
berpendapat" meneruskan" penggunaan" fluoroquinolon" ini" pada" keseluruhan" fase"
pengobatan.""
b. Resisten!terhadap!Rifampin!(RIF)8!
Mono" resisten" terhadap" Rifampin" jarang" terjadi," dan" hal" ini" akan" memperpanjang" durasi"
pengobatan." Pada" resistensi" terhadap" Rifampin" sering" terjadi" cross& resistance" dengan"
rifabutin" dan" rifapentine." Beberapa" alternatif" pilihan" regimen" terapi" pada" kasus" ini" antara"
lain":"
Alternatif!1!:"Pasien"diterapi"dengan"INH,"EMB"dan"fluoroquinolon"selama"12"sampai"18"
bulan,"dengan"suplementasi"PZA"selama"setidaknya"2"bulan."
Alternatif!2!:"Pada"pasien"dengan"cavitas"yang"luas,"atau"untuk"mempersingkat"waktu"
terapi" (misalnya" 12" bulan)" dapat" ditambahkan" pemberian" injeksi" pada" regimen"
alternatif"1"selama"minimal"2"bulan."
Alternatif! 3! :! INH," PZA" dan" streptomisin" (atau" jenis" lain" aminoglikosida/polipeptida)"
dapat"diberikan"selama"9"bulan.""
c. Resisten!terhadap!Etambutol!(EMB),!Pyrazinamid!(PZA)!atau!Streptomisin!(SM)!
Resistensi" terhadap" EMB," PZA" atau" SM" saja" tidak" memiliki" pengaruh" yang" besar" terhadap"
efektivitas"terapi."Tidak"digunakannya"EMB"atau"SM"tidak"akan"menurunkan"efektivitas"atau"
merubah"lamanya"pengobatan."Namun"tidak"digunakannya"PZA"akan"memperpanjang"durasi"
terapi" dengan" INH" dan" RIF" selama" 3" bulan" untuk" total" keseluruhan" pengobatan" selama" 9"
bulan.""
POLI!RESISTEN!OAT!
" Beberapa" kombinasi" resistensi" obat" dapat" terjadi," namun" umumnya" outcome" pengobatan"
baik."Pada"regimen"terapi"harus"terdapat"sebanyakVbanyaknya"OAT"lini"pertama"yang"masih"efektif"
ditambah"fluoroquinolon"dan"pada"beberapa"kasus"dapat"digunakan"obat"injeksi.8"
!
MULTI!DRUG!RESISTANT!(MDR!TB)!
Berdasarkan" Standar" 12" dari" International& Standards& For& Tuberculosis& Care& (ISTC)" tahun" 2009,"
dinyatakan:10"
a. Pasien" TB" yang" disebabkan" kuman" resisten" obat" (khusunya" MDR" TB)" seharusnya" diobati"
dengan"panduan"obat"khusus"yang"mengandung"OAT"lini"kedua."

4"
"
 b. Pemilihan" regimen" obat" dapat" menggunakan" regimen" standar" atau" berdasarkan" suspected&
atau"confirmed"DST.""
c. Paling"tidak"harus"digunakan"empat"obat"yang"masih"efektif"dan"pengobatan"harus"diberikan"
setidaknya"18V24"bulan."
d. CaraVcara" yang" berpihak" kepada" pasien" termasuk" observasi" pengobatan" disyaratkan" untuk"
memastikan"kepatuhan"pasien"terhadap"pengobatan."
e. Konsultasi"dengan"penyelenggara"pelayanan"yang"berpengalaman"dalam"pengobatan"pasien"
dengan"MDR"TB"harus"dilakukan.""
"

" Tabel"1."Regimen"terapi"untuk"managemen"mono"resisten"dan"poli"resisten"TB1"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

5"
"
 Strategi"pengobatan"MDR"TB"terdiri"dari"penggunaan"panduan"standar,"panduan"empirik"
atau" panduan" yang" disesuaikan" untuk" masingVmasing" pasien." Pemilihan" terhadap" strategi" yang"
digunakan"berdasarkan"pada"ketersediaaan"obat"lini"kedua,"pola"resistensi"setempat"dan"riwayat"
penggunaan"OAT"lini"kedua"dan"uji"kepekaan"obat"lini""pertama"dan"kedua.6"
"
"

"

"

"

"

"

"

"

"
Gambar"2."Strategi"Pengobatan"MDR"TB1"
"

Pada" strategi" pengobatan" standar" setiap" pasien" akan" mendapatkan" regimen"

pengobatan" yang" sama." Regimen" standar" ini" disusun" menggunakan" data" drug& resistancy& survey"
(DRS)"dari"populasi"yang"representatif"digunakan"sebagai"dasar"regimen"pengobatan"karena"tidak"
tersedianya"hasil"uji"kepekaan"individual.1""Regimen"standar"MDR"TB"di"Indonesia"adalah"6ZT(E)T
KnTLfxTEtoTCs/18ZT(E)TLfxTEtoTCs.2!"Dengan"penjabaran"fase"inisial"selama"6"bulan"menggunakan"
5" atau" 6" jenis" obat," dan" dilanjutkan" dengan" 18" bulan" menggunakan" 4" atau" 5" jenis" obat." (Z:"
pirazinamid,"Kn:"kanamisin,"Lfx:"Levofloxacin,"Eto:"etionamide,"Cs:"sikloserin).""
Panduan" obat" standar" tersebut" harus" disesuaikan" kembali" berdasarkan" keadaan" di"
bawah"ini":"
a. Bila"hasil"uji"kepekaan"OAT"lini"kedua"menunjukkan"resisten"terhadap"salah"satu"obat"di"atas."
Etambutol"dan"pirazinamid"tetap"digunakan."
b. Adanya"riwayat"penggunaan"salah"satu"obat"tersebut"di"atas"sebelumnya"sehingga"dicurigai"
ada" resistensi," misalnya" pasien" sudah" pernah" mendapat" kuinolon" untuk" pengobatan" TB"
sebelumnya," maka" dipakai" levofloxacin" dosis" tinggi." Apabila" sudah" terbukti" " resisten"
terhadap" levofloxacin" regimen" pengobatan" ditambah" PAS" atas" pertimbangan" dan"
persetujuan"dari"tim"ahli"klinis"atau"teraupetik."

6"
"
 c. Terjadi" efek" samping" yang" berat" akibat" salah" satu" obat" yang" sudah" dapat" diidentifikasi"
sebagai"penyebab"
d. Terjadinya"perburukan"keadaan"klinis"sebelum"maupun"setelah"konversi"biakan."HalVhal"yang"
harus"diperhatikan"adalah"kondisi"umum,"batuk,"produksi"dahak,"demam,"penurunan"berat"
badan."
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
" Gambar"3."Diagram"strategi"terapi"MDR"TB"berdasarkan"metode"laboratorium"untuk"
" konfirmasi"MDR"

Prinsip" panduan" pengobatan" MDR" TB" yang" digunakan" baik" untuk" strategi" regimen"
standar,"empiris"maupun"individual,"yaitu:1,5,8"
a. Regimen"harus"berdasarkan"riwayat"penggunaan"obat"sebelumnya"oleh"pasien."
b. Obat" yang" banyak" digunakan" di" negara" tersebut" dan" prevalensi" resistensi" dari" OAT" lini"
pertama"dan"kedua"harus"menjadi"bahan"pertimbangan"saat"menyusun"regimen."
c. Regimen" terdiri" dari" setidaknya" 4" macam" obat" dengan" efektivitas" yang" pasti" atau" hampir"
pasti."
d. Bila"memungkinkan"pirazinamid,"etambuto"dan"fluoroquinolon"sebaiknya"diberikan"satu"kali"
per"hari"karena"efektivitas"lebih"baik"dibandingkan"pemberian"dalam"dosis"terbagi."
e. Dosis"obat"sebaiknya"berdasarkan"berat"badan."
f. Penanganan" efek" samping" harus" dilakukan" dengan" segera" untuk" meminimalkan" resiko"
interupsi"terapi"dan"mencegah"peningkatan"morbiditas"dan"mortalitas"akibat"efek"samping"
yang"berat."
g. Obat"injeksi"(aminoglikosida"atau"capreomisin)"digunakan"minimal"6"bulan"dan"setidaknya"4"
bulan"setelah"hasil"kultur"konversi."

7"
"
 h. Lama"waktu"pengobatan"minimal"18"bulan"setelah"kultur"konversi."
i. Setiap"dosis"diberikan"sesuai"strategi"Directly&Observed&Therapy&(DOT)."
j. DST" obat" dengan" reprodusibilitas" dan" realibilitas" yang" tinggi" harus" digunakan" sebagai"
tuntunan"terapi."
k. PZA"dapat"digunakan"pada"keseluruhan"masa"pengobatan"bila"dianggap"efektif."
l. Deteksi"awal"adanya"resistensi"OAT"dan"pemberian"terapi"inisiasi"menentukan"keberhasilan"
pengobatan."
Untuk" terapi" MDR" TB," OAT" dikelompokkan" menjadi" " 5" kelompok" " berdasarkan" potensi" dan"
efikasinya,"yaitu:5,11"
a." Kelompok"1" :" Merupakan" kelompok" obat" yang" paling" efektif" dan" dapat" ditoleransi" dengan"
baik.""Keseluruhan"obat"pada"kelompok"ini"harus"digunakan"bila"masih"terbukti"
efektif."
b." Kelompok"2" :" Kanamisin" atau" amikasin" merupakan" pilihan" pertama" terutama" dengan"
tingginya"angka"resistensi"terhadap"streptomisin."Biaya"yang"lebih"murah"dan"
efek"samping"ototoksik"yang"lebih"rendah."
c." Kelompok"3" :" Golongan" fluoroquinolon" yang" direkomendasikan" adalah" levofloxacin" atau"
moxifloxacin."Ciprofloxacin"tidak"lagi"direkomendasikan."
d." Kelompok"4" :" Obat"bersifat"bakteriostatik"tinggi"seperti"ethionamide,""paraaminosalisilic"acid"
(PAS)."
e." Kelompok"5" :" Tidak" direkomendasikan" oleh" WHO" untuk" digunakan" secara" rutin" karena"
efikasinya" dalam" managemen" MDR" " TB" belum" jelas." Digunakan" apabila" tidak"
berhasil" disusun" suatu" regimen" OAT" dari" kelompok" 1V4" misalnya" pada" kasus"
XDR"TB."
"
" Tabel"2."Kelompok"obat"dalam"managemen"MDR"TB1,5,11"
"
"
"
"

"

"

"

"

8"
"
Berikut"adalah"langkah"–langkah"menyusun"regimen"terapi"untuk"MDR"TB:1"
Tabel"3."LangkahVlangkah"menyusun"regimen"terapi"untuk"MDR"TB1,11"

"
"
"

9"
"
 Tabel"4."Regimen"terapi"MDR"TB8"

"
1"
" Tabel"5."Dosis"OAT"untuk"regimen"TB"resisten"berdasarkan"berat"badan
"

10"
"
"

"

"

"

"

"

"

"

"

"

" "
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
" Fase"pengobatan"pada"MDR"TB"terdiri"dari"fase"intesif"dan"fase"lanjutan."Fase"intensif"adalah"
fase" pengobatan" dengan" menggunakan" obat" injeksi" (kanamisin" atau" kapreomisin)" yang" digunakan"
setidaknya" selama" 6" bulan" atau" 4" bulan" setelah" terjadi" konversi" biakan.6" Sementara" fase" lanjutan"

11"
"
adalah"fase"setelah"injeksi"dihentikan,"yang"berlangsung"minimal"selama"18"bulan"setelah"konversi"
biakan.2,6""
" Pasien" harus" dipantau" secara" ketat" untuk" menilai" respons" terhadap" pengobatan" dan"
mengidentifikasi" efek" samping" pengobatan." Gejala" klasik" TBVbatuk," berdahak," demam" dan" berat"
badan" menurunVumunya" membaik" dalam" beberapa" bulan" pertama" pengobatan." Penilaian" respons"
pengobatan" adalah" konversi" dahak" dan" biakan.6" Dimana" pemeriksaan" dahak" dan" biakan" dilakukan"
setiap"bulan"pada"fase"intensif"dan"setiap"dua"bulan"pada"fase"lanjutan."
! Evaluasi" pada" pasien" MDR" TB" antara" lain" penilaian" klinis" termasuk" berat" badan," penilaian"
segera"bila"ada"efek"samping,"pemeriksaan"dahak"berkala"(setap"bulan"pada"fase"intensif"dan"setiap"
dua"bulan"pada"fase"lanjutan),"pemeriksaan"biakan"setiap"bulan"pada"fase"intensif"sampai"konversi"
biakan," uji" kepekaan" obat" sebelum" pengobatan" dan" pada" kasus" kecurigaan" akan" kegagalan"
pengobatan," pemeriksaan" kadar" kalium" dan" kreatinin" sepanjang" pasien" mendapat" suntikan"
(Kanamisin" dan" Kapreomisin)," pemeriksaan" TSH" dilakukan" setiap" 6" bulan" dan" jika" ada" tandaVtanda"
hipotiroid."
!
EXTENSIVELY!DRUG!RESISTANT!!(XDR!TB)!
Penatalaksanaan"XDR"TB"lebih"sulit""dibandingkan"MDR"TB"terlebih"lagi"bila"terjadi"pada"
pasien" dengan" HIV." Belum" banyak" laporan" pendekatan" managemen" pasien" dengan" XDR" TB."
Pedoman"yang"diberikan"oleh"WHO"antara"lain:1"
1. Gunakan"obat"kelompok"1"yang"masih"efektif."
2. Gunakan" obat" injeksi" yang" susceptibel" dan" pertimbangkan" memperpanjang" durasi"
penggunaan" (mencapai" 12" bulan" atau" selama" keseluruhan" pengobatan)." Bila" pasien"
resisten" terhadap" semua" obat" injeksi" dianjurkan" untuk" menggunakan" yang" belum"
pernah"digunakan."
3. Gunakan"flouroquinolon"generasi"terakhir"seperti"moxifloxacin."
4. Gunakan" obat" pada" kelompok" 4" yang" belum" pernah" digunakan" pada" regimen"
pengobatan"sebelumnya"
5. Gunakan"dua"atau"lebih"obat"dari"kelompok"5"
6. Pertimbangkan"penggunaaan"isoniazid"dosis"tinggi"
7. Pertimbangkan"terapi"pembedahan"adjuvant""
8. Lakukan"kontrol"terhadap"infeksi"
9. Penanganan"HIV"
10. Lakukan"monitoring"yang"menyeluruh""
"

12"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
!
Gambar"4."LangkahVlangkah"penyusunan"regimen"terapi"untuk"XDR"TB8"
!
!
KESIMPULAN!
! Prevalensi" kasus" TB" dengan" resistensi" OAT" terutama" MDR" TB" terus" meningkat." Faktor"
penyebab" terbanyak" adalah" akibat" pengobatan" TB" yang" tidak" adekuat" dan" penularan" dari" pasien"
MDR" TB." Oleh" karena" itu" pada" setiap" pasien" harus" dilakukan" penilaian" resiko" kemungkinan"
terjadinya" resistensi" OAT." Selanjutnya" terapi" empiris" harus" segera" diberikan" pada" pasien" dengan"
resiko"tinggi"resistensi"OAT,"terutama"pada"pasien"dengan"keadaan"penyakit"yang"berat."Pemilihan"
regimen" OAT" yang" tepat" sangat" diperlukan" untuk" keberhasilan" pengobatan" dan" mencegah"
bertambah"banyaknya"kasus"MDR"TB"dan"XDR"TB.""
""
" "

13"
"
 DAFTAR!RUJUKAN!
1. Guidelines" for" the" programmatic" management" of" drugVresistant" tuberculosis:" emergency"
update"2008."Geneva,"World"Health"Organization,"2008"(WHO/HTM/TB/2008.402)."
2. Perhimpunan" Dokter" Paru" Indonesia." Tubeberkulosis:" Pedoman" diagnosis" dan"
penatalaksanaan"di"Indonesia."2011."
3. Departemen" Kesehatan" RI." Penanggulangan" TB" kini" lebih" baik." Available" from" http://www."
depkes.go.id/index.php/berita/pressVrelease/1348penangulanganVtbVkiniVlebihVbaik.html"
4. Hanafi" AR," Prasenohadi." Mekanisme" dan" diagnosis" MDR" TB." Departemen" Pulmonologi" dan"
Ilmu"Kedokteran"Respirasi"Fakultas"Kedokteran"Universitas"Indonesia."
5. Chakroborty" A." DrugVresistant" tuberculosis:" an" insurmountable" epidemic?."
Inflammopharmacol"2011;"19:131V7."
6. Nawas" A." Penatalaksanaan" TB" MDR" dan" Strategi" DOTs" Plus." Jurnal" Tuberculosis" Indonesia."
2010;"vol."7:1V7."
7. Chiang" CY," Centis" R," Migliori" GB." DrugVresistant" tuberculosis:" Past," present," future."
Respirology"2010;"15:413V32."
8. DrugVresistant"tuberculosis:"a"survival"guide"for"clinicians."San"Francisco,"Francis"J."National"
Tuberculosis"Center"and"California"Department"of"Health"Services,"2004."
9. Chiang" CY," Schaaf" HS." Management" of" drugVresistant" tuberculosis." Int" J" Tuberc" Lung" Dis"
2010;"14(6):672V82."
10. International" Standards" for" Tuberculosis" Care" (ISTC)," 2nd" ed." The" Hague," Tuberculosis"
Coalition"for"technical"Assistance,"2009.""
11. World"Health"Organization."Treatment"of"tuberculosis"guidelines."4th"ed."2010."

14"
"