...................
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Alamat lengkap (RT/RW, Dusun, Desa/Kel, Kec, Kab/Kota atau alamat lengkap yang
dapat dijangkau oleh pos)
Lampiran Surat Pengantar Pengambilan bibit :
Nomor : S. /BPDASHL.SOP/ EV/DAS.2.2/…..../2018
Tanggal : ............................................. 2018
Nama : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Jabatan pada instansi/
kelompok/komunitas : .......................................................................................................
Alamat lengkap : .......................................................................................................
.......................................................................................................
No. HP/ Telp. : .......................................................................................................
Materai
Rp 6000
(……………………….…………..)
Keterangan :