RUMAH SAKIT AL ARIF

Jalan RE Martadinata No. 158, Pulomaju, Kab Ciamis

Telp. (0265) 777391

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AL ARIF
No : 129/ DIR/ RSAA/M /VI/2018
Tentang

KEBIJAKAN KRITERIA MASUK DAN KELUAR ICU

RUMAH SAKIT AL-ARIF

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Al-Arif, maka
diperlukan adanya kriteria pasien masuk dan keluar ruang perawatan intensif ( ICU ).
b. Bahwa agar pelaksanaan pelayanan ICU di Rumah Sakit Al-Arif dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan sebagai landasan bagi pelaksanaan pelayanan
ICU di Rumah Sakit Al-Arif.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Rumah Sakit Al-Arif.

Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN RS AL ARIF TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA

MASUK DAN KELUAR ICU RS AL ARIF

Kedua : Kebijakan Kriteria masuk dan keluar ICU di Rumah Sakit Al-Arif
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pasien yang masuk dan
keluar ICU Rumah Sakit Al-Arif dilaksanakan oleh Direktur Pembinaan
Pelayanan Medik Rumah Sakit Al-Arif

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ciamis
Pada tanggal : 08 Juni 2018
Direktur RS AL ARIF

Dr. H. Aditia Nugraha

 Lampiran
Keputusan
Kepala Rumah Sakit Al-Arif
Nomor : 129/ DIR/ RSAA/M /VI/2018
Tanggal : 08 Juni 2018

KEBIJAKAN KRITERIA MASUK DAN KELUAR ICU

RUMAH SAKIT AL-ARIF

Kebijakan Umum

1. Bahwa Semua pasien yang karena kondisinya memerlukan perawatan khusus dan
pemantauan ketat secara terus-menerus harus mendapatkan pelayanan kesehatan di ruang
perawatan intensif ( Intensive Care Unit ).
2. Pasien yang dirawat di ruang intensif harus memenuhi kriteria yang telah ditetapkan.
3. Bahwa pasien harus dipindahkan dari ruang perawatan intensif apabila berdasarkan
kebutuhan fisiologisnya sudah tidak membutuhkan perawatan khusus dan pemantauan
ketat secara terus – menerus.

Kebijakan Khusus

1. Kriteria Pasien masuk dan keluar ICU ditetapkan oleh DPJP.

2. Kriteria masuk ICU adalah sebagai berikut :

a. Kriteria masuk berdasarkan sistem organ

1). Penilaian Sistem Kardiovaskular

2).Penilaian Sistem Respirasi

3). Penilaian Sistem Gastrointestinal

4). Penilaian Sistem Renal

5). Penilaian Sistem Endokrin
6). Penilaian Sistem Hematologi

7). Penilaian Sistem Syaraf Pusat

8). Penilaian Sepsis

9). Pemantauan Sebelum atau Sesudah Pembedahan

10). Luka Bakar

11). Gangguan beberapa sistem organ akut
12). Penilaian Kondisi Lain

b. Kriteria Berdasarkan parameter obyektif

1) Tanda-tanda vital
2). Nilai laboratorium
3). Radiografi/ultrasonografi/tomografi .
4). Penemuan pemeriksaan fisik

c. Kriteria masuk berdasarkan prioritas:

Pada prinsipnya panduan untuk memasukkan pasien medical adalah

memberikan prioritas pada pasien yang akan memperoleh manfaat dari intervensi
dan support di ICU. Dapat digolongkan menjadi:

Prioritas 1:

Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan
terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu
suportif organ/sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia
kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok
ini antara lain, pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan
keseimbangan asam basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. Institusi setempat
dapat membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia,
hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Terapi pada pasien prioritas 1 (satu)
umumnya tidak mempunyai batas.

Prioritas 2:

Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat

berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif
menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien seperti ini antara lain
mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau
yang telah mengalami pembedahan major. Terapi pada pasien prioritas 2 tidak
mempunyai batas, karena kondisi mediknya senantiasa berubah.

Prioritas 3:

Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan
sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian
atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada
golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan
metastatik disertai penyulit infeksi, pericardial tamponade, sumbatan jalan napas,
atau pasien penyakit jantung, penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit
 akut berat. Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan
akutnya

3. Kriteria pasien keluar ICU

Pasien dinyatakan keluar ICU oleh DPJP dengan ketentuan apabila pasien :
a. Tidak membutuhkan bantuan ventilasi mekanik dan proteksi jalan napas .
b. Tidak membutuhkan lagi obat – obat inotropik dan anti aritmia dosis tinggi dan
tidak memerlukan monitoring hemodinamik intensif( sesuai penilaian konsulen
DPJP terkait ).
c. Kriteria yang menyebabkan pasien masuk ICU sudah dapat diatasi.
d. Apabila pasien yang sudah mendapat perawatan intensif, tetapi kondisinya
memburuk DPJP memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi
pasien dengan mengisi dan menandatangani Lembar Edukasi terintegrasi.
e. Setelah berdiskusi dengan keluarga dan atas persetujuan keluarga, DPJP
menetapkan status DNR ( Do Not Resusitation ) dengan mengisi dan
menandatangani Lembar Informed Consent

Ditetapkan di : Ciamis
Pada tanggal : 08 Juni 2018
Direktur RS AL ARIF

Dr. H. Aditia Nugraha