RUMAH SAKIT AL ARIF

Jalan RE Martadinata No. 158, Pulomaju, Kab Ciamis

Telp. (0265) 777391

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT AL-ARIF
No : 133/ DIR/ RSAA/M /VI/2018
Tentang
PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)
RUMAH SAKIT AL-ARIF

Menimbang : a. Bahwa Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu
formulir yang berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh
pemeriksaan menyeluruh oleh dokter atau PPA lainnya di poliklinik
dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif.
b. Bahwa sehubungan dengan poin (a) diperlukan panduan mengenai
kebijakan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) sebagai acuan
di rumah sakit.
c. Bahwa agar panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Peraturan
Direktur Rumah Sakit Al-Arif.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang RumahSakit.
3. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentang keselamatan pasien

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ) DI RUMAH SAKIT

AL ARIF

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Al-Arif tentang Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) di Rumah Sakit Al-Arif
Kedua : Memberlakukan Panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) di
Rumah Sakit Al-Arif sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ciamis
Pada tanggal : 09 Juni 2018
Direktur RS AL ARIF

Dr. H. Aditia Nugraha

Lampiran
Keputusan
Kepala RS AL ARIF
Nomor : 133/ DIR/ RSAA/M /VI/2018
Tanggal : 09 Juni 2018
 PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)
RUMAH SAKIT AL ARIF

1. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan
penolakan tindakan medis dan pengobatan dalah orang tua ,keluarga atau wali
2. Bila pasien sudah menikah suami atau istri tidak diikutsertakan dalam
penolakan.pasien harus memberikan penolakan tindakan sendiri.
3. Apabila pasien sesudah menerima informasi tetap menolak tindakan. Medis dan
pengobatan yang akan dilakukan oleh tim medis ,maka penolakan tersebut harus di
lakukan secara tertulis.akibat dari penolakan pengobatan tersebut menjadi tanggung
jawab pasien.
4. Pasien dapat menarik kembali (mencabut) setiap saat persetujuan yang di berikan
kecuali pengobatan atau tindakan medis yang sudah di laksanakan dan tidak
mungkin lagi di batalkan. Yang boleh menarik kembali persetujuan adalah anggota
keluarga pasien atau yang berkedudukan hukum sebagai wali
5. Penarikan atau pencabutan persetujuan harus di berikan secara tertulis dengan
menandatangani format penolakan tindakan medis atau pengoabatan
6. Bila pasien tetap menolak di berikan tindakan medis atau pengobatan ssetelah di
jelaskan kembali tentang tujuan dari tindakan pengobatan tidak di laksanakan maka
perawat wajib mendokumentasikan pada catatan perawatan dan melaporkan
kekepada dokter yang memberikaninstruksi pengobtan tersebut.

Ditetapkan di : Ciamis
Pada tanggal : 09 Juni 2018
Direktur RS AL ARIF

Dr. H. Aditia Nugraha