Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : ..............................................................(diisi Kepala Dinas)

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami isi di ASPAK adalah data yang
sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada. Namun nilai kelengkapan kumulatif
sarana, prasarana dan alat kesehatan (SPA) yang dicapai masih dibawah 60%, berikut
adalah puskesmas yang nilai kelengkapan kumulatif SPA-nya masih dibawah 60% yaitu :

% Kelengkapan Tanda Tangan


No Kode Puskesmas Nama Puskesmas
Kumulatif SPA Kepala Puskesmas
1
2
3
dst

Kami berjanji bila mendapatkan anggaran DAK/APBN, APBD, dll pada tahun
berjalan akan memprioritaskan puskesmas tersebut diatas untuk memenuhi SPA
sesuai dengan standar / peraturan yang berlaku dan bila terbukti tidak memenuhi janji,
kami bersedia untuk tidak mendapatkan anggaran DAK/APBN pada tahun berikutnya.

Demikian pernyataan dari Kami, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya


dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapkan terima kasih.

..............., ......................... 2019


Kepala Dinas

Materai
6000

Nama
NIP

Anda mungkin juga menyukai