SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa data yang kami isi di ASPAK adalah data yang
sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada. Namun nilai kelengkapan kumulatif
sarana, prasarana dan alat kesehatan (SPA) yang dicapai masih dibawah 60%, berikut
adalah puskesmas yang nilai kelengkapan kumulatif SPA-nya masih dibawah 60% yaitu :
Kami berjanji bila mendapatkan anggaran DAK/APBN, APBD, dll pada tahun
berjalan akan memprioritaskan puskesmas tersebut diatas untuk memenuhi SPA
sesuai dengan standar / peraturan yang berlaku dan bila terbukti tidak memenuhi janji,
kami bersedia untuk tidak mendapatkan anggaran DAK/APBN pada tahun berikutnya.
Materai
6000
Nama
NIP