BIDAN

KLINIK RAWAT INAP

PUSPA ANWAR MEDIKA
Jalan Raya Wringinanom, RT/RW:01/01, Wringinanom, Gresik
(031) 8986444

FORM PENILAIAN CALON KARYAWAN

KLINIK RAWAT INAP PUSPA ANWAR MEDIKA
TAHUN 2018

Nama : ……………………………………… Tanggal Test : ……………………..

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI CATATAN
1 Berkas Administrasi 20 %
2 Tes Tulis 20 %
3 Tes Wawancara 20 %
4 Ketrampilan 40 %
Jumlah

Mohon diberi centang :

Sikap : cukup Baik Sangat Baik
Komunikasi : cukup Baik Sangat Baik
Penampilan : cukup Baik Sangat Baik

Saran

Catatan :

Nilai diisi sesuai ketentuan di bawah ini:

A : 85 – 100 C : 67 – 74,99

B : 75 – 84,99 D : 55 – 64,99

Gresik, …………………….

Penilai

(……………………………………..)
 KLINIK RAWAT INAP
PUSPA ANWAR MEDIKA
Jalan Raya Wringinanom, RT/RW:01/01, Wringinanom, Gresik
(031) 8986444

Nama : …………………………………………………………….. Total Score

Tanggal Test : ……………………………………………………………..

PEMERIKSAAN DALAM / VT

Sesuai Prosedur
No Uraian Test Point
Iya Tidak
1 Persiapan alat, persiapan lingkungan, persiapan diri 2
2 Cuci Tangan 2
3 Anjurkan pasien tidur dalam posisi dorsalrecumbent 2
4 Pakai Sarung Tangan 2
5 Bersihkan vagina dengan kapas DTT 2
6 Anjurkan pasien menarik nafas petugas memasukkan jari telunjuk 2
dan jari tengah secara obstetric
7 Petugas merasakan ada tidaknya ketuban, pembukaan portio, 2
penurunan bagian terendah, dan bagian apa yang ada
- Bila ketuban sudah pecah cek dengan kertas lakmus
- Bila lakmus berubah warna menjadi warna ungu maka
tandanya cairan ketuban sudah pecah.
8 Anjurkan pasien untuk menarik nafas dan tangan perugas 2
dikeluarkan
9 Lepas handscoon dan beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 2
10 Dokumentasi 2
Total 20

MONITORING DJJ

Sesuai Prosedur
No Uraian Tugas Point
Iya Tidak
1 Persiapan alat, persiapan lingkungan, persiapan diri 1
2 Beri penjelasan pada pasien tentang prosedur yang akan dilakukan 2
dan posisikan pasien tidur terlentang
3 Beri jelly pada Doppler yang akan digunakan 2
4 Tempelkan Doppler pada perut ibu hamil di daerah punggung janin 2
5 Hitung DJJ selama 1 menit 2
- Normal DJJ 120 – 160 x/menit, dilakukan setiap 30 menit
6 Beritahu ibu hasil pemerikasaan DJJ 2
7 Dokumentasi 2
Total 15
 KLINIK RAWAT INAP
PUSPA ANWAR MEDIKA
Jalan Raya Wringinanom, RT/RW:01/01, Wringinanom, Gresik
(031) 8986444

OKSIGENASI

Sesuai Prosedur
No Uraian Test Point
Iya Tidak
1 Persiapan alat, persiapan lingkungan, persiapan diri 1
2 Cuci Tangan 2
3 Gunakan handschoen 1
4 Memastikan oksigen masih tersedia 1
5 Menghubungkan selang dari pasien ke tabung pelembap 2
6 Memasang selang pada hidung pasien 2
7 Menetapkan kadar O2 sesuai dengan prosedur medis 2
8 Fiksasi selang 2
9 Komunikasikan bahwa tindakan selesai 1
10 Dokumentasi 1
Total 15

TANDA – TANDA VITAL

Sesuai Prosedur
No Uraian Test Point
Iya Tidak
1 Persiapan alat, persiapan lingkungan, persiapan diri 1
2 Cuci Tangan 2
3 Komunikasikan dengan pasien,salam dan perkenalkan diri dan tin 1
dakan yang akan dilakukan
4 Dekatkan alat dengan pasien 1
5 Ukur tensi darah, tentukan lokasinya 2
6 Ukur nadi,lihat jam tangan tengok durasinya (wajib pakai jam 2
tangan)
7 Ukur suhu tubuh,taruh thermometer pada aksila pasien 2
8 Ukur pernafasan, hitung pernafasan pasien dalam 1 menit 2
9 Lakukan dokumentasi dengan benar (kroscek ulang nama pasien) 1
10 Komunikasikan dengan pasien bahwa tindakan selesai, kemudian 1
cuci tangan
Total 15
 KLINIK RAWAT INAP
PUSPA ANWAR MEDIKA
Jalan Raya Wringinanom, RT/RW:01/01, Wringinanom, Gresik
(031) 8986444

Nama : Tanggal Test :

NO PERTANYAAN JAWABAN YANG DIHARAPKAN JAWABAN PESERTA

TES
1 Apabila ada pasien hamil datang ke VK 1. Terima pasien
dengan keluhan tensi tinggi,kepala 2. Salam
pusing, apa yang anda lakukan? 3. Perkenalkan diri
4. Jelaskan tindakan yang
akan dilakukan
5. Anamnesa, lakukan
pemeriksaan (TTV, cek
albumin)
6. Lapor DPJP
2 Bagaimana melaporkan hasil 1. Salam
pemeriksaan pasien baru kepada 2. Sebutkan nama dan
dokter DPJP ? ruangan
3. Nama pasien dan umur
4. Diagnose pasien
5. Sebutkan hasil
pemeriksaan (data
objektif dan data
penunjang)
6. Minta advice DPJP
7. Mengulangi lagi advice
yang diberikan DPJP
3 Apa yang anda lakukan untuk menjaga 1. Identifikasi pasien
mutu dan keselamatan pasien yang dengan tepat
ada di rumah sakit/klinik ? 2. Komunikasi yang efektif
menggunakan
3. Keamanan pemberian
obat
4. Ketepatan pemberian
transfusi darah
5. Pencegahan infeksi
(cuci
tangan/handscrub/APD)