MODUL 2

MODUL PENYAKIT DAN KELAINAN JARINGAN

PERIODONTAL

Telaah Jurnal

Modalitas Perawatan untuk Pembesaran Gingiva yang Diinduksi

oleh Obat-obatan

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi Kepaniteraan Klinik Modul

Penyakit dan Kelainan Jaringan Periodontal

Oleh :
Jordi G Fernando
1110070110091

Pembimbing : drg. Citra Lestari, MDSC, Sp.perio

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2016
 MODUL PENYAKIT DAN KELAINAN JARINGAN
PERIODONTAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
MODUL PENYAKIT DAN KELAINAN JARINGAN PERIODONTAL
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG

HALAMAN PERSETUJUAN

Telah disetujui translate yang berjudul “Modalitas Perawatan untuk Pembesaran

Gingiva yang Diinduksi oleh Obat-obatan ” dengan judul asli “Treatment
Modalities for Drug–Induced Gingival Enlargement”

Padang, 16 Mei 2016

Disetujui Oleh
Pembimbing

(drg. Citra Lestari, MDSC, Sp.perio )

 Modalitas Perawatan untuk Pembesaran Gingiva yang Diinduksi oleh Obat-
obatan

Abstrak
Tujuan : Makalah ini mengidentifikasi 3 klasifikasi tertentu obat yang biasa
diresepkan dan diketahui menyebabkan pembesaran gingiva dan menjelaskan terapi
perawatan bedah dan non-bedah. Resiko utama terkait dengan pembesaran gingiva
yang diinduksi oleh obat, termasuk peningkatan kerusakan gigi dan penyakit
periodontal juga dibahas.
Etiologi bakteri yang tepat dalam pembesaran gingiva masih belum jelas, meskipun
terdapat cukup bukti untuk mendukung peran kebersihan mulut yang baik dalam
mengurangi insiden dan keparahan dari pembesaran gingiva dan meningkatkan
kesehatan gingiva secara keseluruhan. Etiologi, perencanaan pengobatan dan
koordinasi perawatan antara dokter, dokter gigi atau ahli kebersihan gigi
ketika ditunjukkan adalah faktor penting yang menentukan apakah perawatan bedah
atau non-bedah yang seharusnya dipertimbangkan.
Kata kunci: Gingiva, gingivektomi, calcium channel blockers, imunosupresan
Penelitian ini mendukung prioritas NDHRA, Promosi Kesehatan / Pencegahan
Penyakit: Validasi dan penilaian tes instrumen / strategi / mekanisme yang
meningkatkan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit di antara beragam
populasi.

Pendahuluan
Pembesaran gingiva, terlepas dari etiologinya, dapat bermasalah dan
berkontribusi untuk peningkatan risiko kerusakan gigi dan penyakit periodontal.
Pertumbuhan gingiva yang berlebih dapat menurunkan efektivitas kontrol plak
karena jaringan gingiva yang membesar sering mengakibatkan saku periodontal
koronal ke semento enamel junction. Menghasilkan pseudopocket yang merupakan
pertumbuhan jaringan gingiva yang berlebih bukan hilangnya perlekatan periodontal.
 Kondisi lokal di dasar pseudopocket, seperti rendahnyua tekanan oksigen,
penurunan akses dan mediator inflamasi, semua dapat memfasilitasi pertumbuhan
bakteri periodontopatik. Karena itu, pasien dengan pertumbuhan berlebih gingiva
berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menyimpan patogen periodontal (Gambar
1).

Gambar 1: Contoh pertumbuhan berlebih gingiva akibat patogen periodontal

Sementara peningkatan kerusakan gigi dan penyakit periodontal adalah resiko

utama yang terkait dengan pembesaran gingiva, berbicara, pengunyahan dan
perubahan pola erupsi gigi pada anak-anak juga dapat dipengaruhi. Ekstrim,
meskipun jarang, konsekuensi dari pembesaran gingiva akibat obat telah
didokumentasikan. Bolger et al menjelaskan kasus fenitoin menginduksi
pertumbuhan berlebih gingiva menyebabkan glossoptosis dan obstruksi jalan napas
pada anak. Pembesaran gingiva lebih sering merupakan keprihatinan estetik bagi
pasien, terutama jika berada di area anterior atau jika jaringan membesar meluas ke
margin oklusal. Dalam kasus dimana pembesaran gingiva adalah kondisi yang lama,
jaringan dapat menjadi fibrotik, yang memiliki potensi untuk menyebabkan migrasi
gigi. Maloklusi sekunder juga mungkin dengan perubahan fungsi pengunyahan.
Obat terkait dengan pembesaran gingiva biasanya mempunyai 3 kelas terapi
yang berbeda: calcium channel blockers, imunosupresan dan antikonvulsan.
Meskipun kelas ini tidak berhubungan satu sama lain, masih belum jelas apakah
komponen inflamasi adalah penyebab atau efek pembesaran. Perencanaan perawatan
didasarkan pada riwayat medis pasien dan harapan, dengan fokus utama adalah
pencegahan dan pengendalian plak. Beberapa pasien dengan pembesaran gingiva
akibat obat dapat memiliki kondisi sistemik yang serius, seperti penyakit jantung, dan
pada mereka konsultasi kasus dengan dokter pasien dapat diindikasikan
untuk menentukan apakah obat alternatif dapat dipertimbangkan. Perawatan
pembesaran gingiva akibat obat dapat termasuk perawatan periodontal non-bedah,
terapi bedah dan, jika perlu, modifikasi obat. Akibatnya, untuk meminimalkan
kejadian perubahan gingiva dan untuk mengurangi kemungkinan efek samping,
Perawatan profilaksis dapat dipertimbangkan setiap kali pasien memakai obat yang
berisiko.
Perawatan Non-bedah dari Pembesaran Gingiva yang Diinduksi Obat
Kontrol plak yang memadai merupakan faktor utama dalam pencegahan dan
pengendalian pembesaran gingiva akibat obat. Perawatan non-bedah dapat termasuk
instruksi kebersihan oral, scaling dan root planing, substitusi obat dan penggunaan
antibiotik. Peran yang tepat dimainkan oleh bakteri dalam mekanisme perubahan
gingiva tersebut masih belum jelas, meskipun terdapat cukup bukti untuk mendukung
peran kebersihan mulut yang baik dan pemeliharaan profesional dalam mengurangi
insiden dan keparahan dari pembesaran gingiva dan meningkatkan kesehatan gingiva
secara keseluruhan. Kontrol plak pasca-bedah yang tepat dapat membantu dalam
pencegahan pembesaran gingiva dengan mengurangi kehadiran dan pertumbuhan
bakteri patogen. interval perawatan tiga bulan diperlukan untuk menghindari plak
terkait kehilangan perlekatan yang dapat terbentuk sebagai akibat dari pembesaran
gingiva.
Sebagai tambahan untuk menghilangkan plak secara mekanik, penelitian telah
menunjukkan berkumur dengan klorheksidin efektif dalam pengelolaan non-bedah
pembesaran gingiva akibat obat. Klorheksidin 0,12% (2 kali sehari) dapat
menggantikan pembersihan mekanis harian pada pasien dengan kemampuan manual
terganggu, sementara obat kumur lainnya, seperti yang mengandung senyawa fenolik,
minyak esensial dan Sanguinaria, dapat digunakan sebagai alternatif klorheksidin,
meskipun kemampuan obat kumur ini dalam menghambat akumulasi plak umumnya
rendah.
Dalam beberapa tahun terakhir, antibiotik sistemik telah mulai populer dalam
pengelolaan pembesaran gingiva akibat obat. Laporan kasus telah menunjukkan
bahwa program waktu singkat antibiotik, seperti metronidazole atau azithromycin,
dapat mengurangi jumlah bakteri dalam sulkus gingiva dan akibatnya mengurangi
komponen inflamasi pada individu dengan pembesaran gingiva. Wong et al
mengevaluasi sekelompok kecil wanita yang menjalani terapi siklosporin-A (CSA)
dan melaporkan resolusi lengkap dari perubahan gingiva akibat obat setelah hanya 1
minggu terapi metronidazole (1,2 g / hari). Gomez et al melaporkan peningkatan CSA
terkait pembesaran gingiva pada 27 pasien yang diobati selama 1 minggu dengan
azithromycin. Nowicki et al mendokumentasikan resolusi parsial CSA menginduksi
pembesaran gingiva parah setelah 3 hari pemberian azitromisin, meskipun
pembesaran gingiva berulang jelas pada 6 bulan pasca perawatan. Wahlstrom et al
juga menegaskan efisiensi azitromisin dalam pengelolaan kondisi gingiva terkait
obat. Namun, hasil terapi antibiotik tidak selalu konsisten dengan hasil positif
tersebut. Dalam sebuah studi acak double-blind, terkontrol, Mesa et al meneliti
pengaruh metronidazole dan azitromisin sistemik pada pasien dengan pembesaran
gingiva diinduksi oleh CSA. Pada 30 hari, tidak ada pasien yang menunjukkan remisi
lengkap dan tidak ada perbedaan klinis yang diamati ketika pasien dibandingkan
dengan subyek kontrol yang tidak diobati. Aufircht et al juga melaporkan tidak ada
perbaikan pada pasien yang diobati dengan metronidazol. Hasil yang bervariasi
tersebut mungkin disebabkan etiologi multifaktorial pembesaran gingiva akibat obat.
Antibiotik lokal atau sistemik dapat efektif dalam mengurangi atau menghilangkan
perubahan gingiva terkait obat ketika plak dihubungkan dengan hadirnya inflamasi,
tetapi strategi terapi lain, seperti substitusi obat atau operasi, dapat diindikasikan
dengan tidak adanya kontribusi plak. Karena kemungkinan kambuhnya manifestasi
gingiva setelah hanya beberapa bulan, potensi efek samping terkait dengan jangka
panjang atau penggunaan yang berkepanjangan antibiotik harus dipertimbangkan.
Ketika mencoba untuk mengendalikan pembesaran gingiva, substitusi obat
berkonsultasi dengan dokter pasien juga dapat dipertimbangkan bila tidak ada
perbaikan yang signifikan setelah pelaksanaan kontrol plak yang tepat. Karbamazepin
dan asam valproik dapat menjadi subtitusi yang diterima untuk fenitoin karena
keduanya terkait dengan perubahan gingiva yang minimal. Tacrolimus adalah
alternatif yang valid untuk CSA dan penggunaannya telah dikaitkan dengan tidak
adanya perubahan gingiva. Resolusi bisa memakan waktu hingga 1 tahun dan selama
waktu ini kebersihan mulut pasien harus diawasi ketat.
Nifedipine menginduksi pembesaran gingiva sering dapat dikendalikan
dengan subtitusi calcium channel blocker, atau obat anti-hipertensi yang berbeda.
Gambar 2 menunjukkan pembesaran gingiva lokal karena nifedipine. Calcium
channel blocker adalah alternatif untuk nifedipine termasuk diltiazem dan verapamil.
Insiden pembesaran gingiva akibat obat yang terkait dengan obat tersebut jauh di
bawah 44% diamati dengan nifedipine (20% dan 4% untuk diltiazem dan verapamil,
masing-masingnya). Obat anti-hipertensi alternatif termasuk diuretik, beta-antagonis
non-selektif dan selektif, dan angiotensin converting enzyme inhibitor. Obat-obat ini
dianggap obat efisien dalam pengobatan tekanan darah tinggi dan merupakan
alternatif yang mungkin untuk agen calcium channel blocker karena obat ini biasanya
tidak terkait dengan perubahan dari jaringan gingiva.

Gambar 2: Contoh pertumbuhan berlebih gingiva yang parah akibat nifedipine

Perawatan Bedah dari Pembesaran Gingiva yang Diinduksi Obat
Indikasi untuk perawatan bedah pembesaran gingiva diinduksi obat meliputi
kegagalan pengobatan non-bedah, pertimbangan estetika dan impaksi jaringan lunak
erupsi gigi.
Kegagalan terapi non-bedah dapat terlihat dengan kurangnya resolusi atau
pembesaran gingiva terus menerus, meskipun substitusi obat atau kontrol plak yang
memadai. Kasus refrakter dapat dikelola dengan prosedur bedah periodontal untuk
mencapai hasil yang lebih definitif.
 Keprihatinan estetika, seperti pembesaran jaringan gingiva yang menutupi
bentuk alami dan kontur mahkota klinis, mungkin merupakan indikasi untuk
perawatan bedah. Pengangkatan jaringan yang mengalami perbesaran memungkinkan
untuk recontouring gingiva yang lebih akurat, dan dapat membangun arsitektur ideal
baik untuk kontrol plak yang lebih baik dan peningkatan estetika. Sementara terapi
non-bedah biasanya membutuhkan antara 2 dan 3 bulan untuk melihat efek menjadi
jelas secara klinis, pendekatan bedah memungkinkan untuk hasil yang lebih cepat,
dengan kepuasan pasien langsung.
Pemilihan teknik bedah, biasanya gingivektomi / gingivoplasti, atau prosedur
flap periodontal, didasarkan pada sejauh mana pembesaran gingiva, adanya cacat
tulang dan hubungan antara dasar pseudopocket dan mukogingival junction.
Gingivectomi ideal bila pembesaran gingiva terbatas pada area yang terbatas,
biasanya kurang dari 6 gigi. Teknik ini biasanya lebih cepat dan lebih mudah daripada
prosedur flap, tetapi tidak memungkinkan untuk contouring cacat tulang intra-tulang.
Untuk menghindari cacat mukogingival, gingivektomi merupakan kontraindikasi jika
insisi awal jatuh didekat atau mukogingival junction. Prosedur gingivektomi klasik
dimulai dengan menandai titik terdalam dari setiap pseudopocket di dinding gingiva
eksternal dengan marker saku atau periodontal probe. Serangkaian poin perdarahan
yang dihasilkan berfungsi sebagai panduan untuk insisi bevel eksternal awal. Insisi
intra-sulcular untuk membebaskan jaringan yang membesar. Setelah jaringan yang
berlebihan dihilangkan, gingivoplasti dapat dilakukan untuk menghilangkan sisa
jaringan dan menciptakan kontur gingiva fisiologis.
Alternatif untuk blade gingivektomi adalah penggunaan argon, karbon
dioksida atau laser dioda. Keuntungan yang berhubungan dengan penggunaan laser
termasuk koagulasi dan penutupan pembuluh darah yang mengakibatkan penurunan
signifikan dari perdarahan pasca-operasi, dapat sangat bermanfaat pada pasien yang
kurang kooperatif seperti anak-anak. Dibandingkan dengan pasien yang dirawat
dengan gingivektomi konvensional, pasien dengan laser dilaporkan menunjukkan
perdarahan yang sedikit intra atau pasca operasi, mengurangi kebutuhan dressing
periodontal dan membutuhkan analgesik pasca operasi. Demikian pula, laser juga
diterapkan dalam kasus pembesaran gingiva terkait dengan perawatan ortodontik.
Namun, faktor pembatas dalam perawatan laser mungkin biaya peralatan.
Teknik flap periodontal sering dipertimbangkan ketika daerah yang luas (lebih
dari 6 gigi) memerlukan perawatan, cacat tulang hadir atau dalam kasus di mana
gingivektomi akan menghilangkan jaringan keratin berlebihan yang mengakibatkan
pengembangan cacat mukogingival. Teknik flap periodontal yang digunakan untuk
menghilangkan jaringan gingiva yang membesar mirip dengan prosedur yang
digunakan untuk pengurangan saku periodontal.
Pilloni et al membandingkan efektivitas jangka panjang dari bedah flap
periodontal untuk gingivektomi pada 10 pasien. Pengukuran klinis diambil pada awal,
6 minggu, 6 bulan dan 1 tahun pasca-operasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
kedalaman probing yang sama untuk kedua prosedur dalam 6 minggu, tetapi pada 6
bulan dan 1 tahun ada sejumlah signifikan lebih besar dari gigi dengan kedalaman
probing 1 sampai 3 mm pada kelompok bedah flap dibandingkan dengan kelompok
gingivektomi.
Untuk membantu erupsi gigi, ketika impaksi gigi merupakan konsekuensi dari
pembesaran gingiva, bedah flap memungkinkan untuk paparan lengkap dari gigi yang
terkena dampak apikal reposisi flap gingiva yang tipis. Dalam kasus tersebut,
gingivektomi bisa mengakibatkan penghilangan lengkap dari jaringan keratin dengan
menyebabkan kemungkinan cacat mukogingival.
Pembesaran gingiva akibat obat memiliki potensi untuk kambuh jika
kebersihan mulut yang tepat tidak dilakukan. Kebersihan mulut yang cermat,
berkumur dengan klorheksidin dan pemeliharaan rutin dapat mengurangi tingkat
kekambuhan. Meskipun kekambuhan dapat jelas 3 bulan pasca operasi, hasil bedah
telah, secara umum, dipertahankan selama setidaknya 12 bulan. Ilgenli et al
mengamati 38 pasien yang diobati dengan CSA dan nifedipine menunjukkan
pembesaran gingiva akibat obat. Gingivektomi dilakukan pada awal dan selama
periode pasca operasi. Selama waktu itu pasien dijadwalkan untuk pemeliharaan
periodontal pada interval 3 bulan. Tingkat kekambuhan rata-rata 34% yang diamati
18 bulan berikutnya setelah gingivektomi. Analisis regresi berganda menunjukkan
bahwa usia pasien, status kebersihan mulut dan kehadiran janji recall adalah penentu
penting dalam kekambuhan pembesaran gingiva enlargement akibat induksi obat.
Demikian pula, Nishikawa et al mengamati tidak ada kekambuhan dalam 12 bulan
pada pasien yang diobati dengan nifedipine yang menjalani terapi bedah dan
dipertahankan pada interval 4 bulan.
Kesimpulan
Pengelolaan pembesaran gingiva diinduksi obat seringkali multidisiplin secara
alam. Modifikasi obat atau dosis, dalam konsultasi dengan dokter pasien, harus
dianggap sebagai pilihan pertama. Menghilangkan faktor predisposisi lokal, seperti
plak, juga dapat dicoba sebelum mempertimbangkan pendekatan bedah. Keprihatinan
estetika dan hasil yang tidak memuaskan terapi non-bedah adalah indikasi untuk
perawatan bedah, melalui gingivektomi atau prosedur flap periodontal.