TUJUH LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )

1. Identifikasi Insiden yang akan diinvestigasi

2. TentukanTim Investigator
3. Kumpulkandata & informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
Gunakan :
 Narrative Chronology,
 Tabular Timeline,
 Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
Dengan cara Brainstorming, Brainwriting
6. Analisis Penyebab Masalah
Gunakan tools yang sesuai untuk menemukan akar masalah
 5 Why’s,
 AnalisisPerubahan
 AnalisisPenghalang
 FishBone/ AnalisisTulangIkan
7.Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Continous Improvement

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 1

LANGKAH 1 & 2
IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INVESTIGATOR
INSIDEN (tulis nama insiden yang terjadi dan dampaknya)

TIM
Ketua:

Anggota:

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjad iNotulen? ________________________________________

Tanggal Dimulai Investigasi : Tanggal Selesai dilengkapi

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 2

LANGKAH 3: KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
Tim investigator insiden segera melakukukan pengumpulan data sekunder (mis.berkas, rekaman CCTV) maupun primer
(mis.observasi, wawancar) dengan selengkap-lengkapnya

Dokumen (tuliskan dokumen yang dianalisis) :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Interview (tentukan orang-orang yang akan diwawancara dan rekam. Pastikan orang-orang yang terlibat atau yang melihat kejadian
untuk diinterview) :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Lain-lain data (mis.rekaman cctv, SIM RS)

1.

2.

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 3

CATATAN PEGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

SUMBER DATA/INFORMASI CATATAN PENTING

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 4

LANGKAH 4: PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORMULIR TABULAR TIMELINE

WAKTU
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

GOOD
PRACTICE

MASALAH
PELAYANAN

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 5

 FORMULIR TABULAR TIMELINE

WAKTU Minggu, 13 Minggu, 13 Senin, 14 Senin, 14 Senin 14,

KEJADIAN agustus, agustus, jam agustus, jam agustus, jam agustus, jam
jam 19.00 23.00 06.00 07.00 09.00
Keluarga
menitipkan Supervisor
Keluarga Petugas
pasien (tidak perawat
Pasien pasien mengganti
KEJADIAN ada keluarga melaporkan
masuk complain bel sprei dan
yg kebutuhan
rusak bantal
mendampingi tenaga
pasien),
Bangsal
penuh,
Permintaan
Diagnosa Bel rusak perawat Tn.B meminta
INFORMASI sudah diajukan
masuk sudah 1 hanya tiga tempat tidur
TAMBAHAN 1 bulan
stroke minggu orang, 1 diposisikan
sebelumnya
perawat
sedang cuti
Kepala perawat
Petugas ajun
segera
Perawat menyampaikan
menindaklanjuti
sudah kepada Tn.B
GOOD ke bagian HRD
melaporkan jika butuh
PRACTICE untuk
ke bagian bantuan
menindaklanjuti
teknisi memanggil
penggantian
perawat
perawat

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 6

 Perawat RS belum Petugas ajun
RS tidak kerepotan, memiliki membantu
MASALAH punya stok tidak ada perawat memposisikan
PELAYANAN pengganti keluarga pengganti baru tempat tidur,
bel yang yang bisa tidak tahu bel
menunggu dikontrak rusak

FORMULIR TABULAR TIMELINE

WAKTU
KEJADIAN

KEJADIAN

INFORMASI
TAMBAHAN

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 7

 GOOD
PRACTICE

MASALAH
PELAYANAN

FORMULIR TIME PERSON GRID

(untuk mengetahui kegiatan masing-masing personal yang terlibat sekitar waktu kejadian)

Perawat WAKTU
NAMA STAF

Perawat Ajun

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 8

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI MASALAH PELAYANAN/CMP
MASALAH PELAYANAN TOOLS
(tulis masalah pelayanan yang muncul dari langkah 4) (tentukan instrument mutu yang dipilih untuk menemukan
akar masalah)
Semua pembelian alat di RS harus memerlukan TTD direktur

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 9

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 10
LANGKAH 6: ANALISIS PENYEBAB MASALAH
Gunakan tool mutu yang dipilih di langkah 5 untuk menemukan akar masalah (root cause)

FORMULIR TEKNIK (5) WHY (5 MENGAPA)

MASALAH
Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 11

 FORMULIR ANALISIS PERUBAHAN
PROSEDUR YANG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI
PROSEDUR SESUAI SOP
SAAT INSIDEN PERUBAHAN DALAM PROSES

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 12

 FORMULIR ANALISIS PENGHALANG
APA PENGHALANG PADA APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG
MASALAH INI? DILAKUKAN? GAGAL? APA DAMPAKNYA?

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 13

 FISH BONE /ANALISIS TULANG IKAN

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 14

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 15
 LANGKAH 7: REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
TK.REKOMENDASI SUMBER DAYA PENYELESAIAN
PENANGGUNG ALOKASI
AKAR MASALAH REKOMENDASI (indiv/tim/unit/ YANG BUKTI TTD
direktorat/RS JAWAB WAKTU
DIBUTUHKAN
RS tidak memiliki Membuat SOP pembelian Direktur Kepala 1 bulan Butuh uang Keluarnya
cadangan bel barang <1 jt boleh tidak keuangan Manajemen dan SOP SOP
ditandatangani direktur Pelayanan
PPI

RSUD BAGAS WARAS KLATEN Page 16