BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan tujuan pembangunan kesehatan menuju indonesia sehat
2012 adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar derajat kesehatan masyarakat yang optimal melalui
terciptanya masyarakat, bangsa dan negara yang ditandai oleh penduduk yang
hidup dengan perilaku dan dalam lingkungan yang sehat, memiliki
kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara
adil dan merata, serta memiliki derajat kesehatan yang optimal diseluruh
wilayah repoblik indonesia
Gaya hidup manusia dewasa ini semakin mengarah kepada gaya
hidup yang pragmatis. Semuanya memenuhi kebutuhan hidup secara instan
dan praktis, dan mengabaikan segala hal yang ada di balik pragmatisme
dalam hidup tersebut. Hal ini tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan
konsekuensi yang paling rentan adalah masalah kesehatan. Pola hidup yang
instan seperti makan makanan junk food, merokok dan minum kopi yang
berlebihan untuk mengusir rasa kantuk akibat lelah kerja, tidak pernah
melakukan olah raga karena harus mengejar karier serta gaya hidup yang
selalu identik dengan narkoba, rokok dan alkohol maka segala penyakit akan
datang menyerang. Bermula dari kelebihan kolesterol, kelelahan karena
kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan hipertensi maka timbullah
berbagai penyakit seperti jantung dan stroke
Menurut Batticaca (2008) stroke masih merupakan masalah medis
yang menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta
nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami
kelemahan yang memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan
kecacatan terbanyak pada kelompok usia dewasa yang masih produktif.
Tingginya kasus stroke ini salah satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian
masyarakat dalam mengatasi berbagai faktor resiko yang dapat
menimbulakan stroke. Penyebab stroke adalah pecahnya (ruptur) pembuluh

1
darah di otak dan atau terjadinya trombosis dan emboli. Gumpalan darah akan
masuk ke aliran darah sebagai akibat dari penyakit lain atau karena adanya
bagian otak yang cedera dan menutup atau menyumbat arteri otak. Secara
sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya
suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan dengan gejala lemas,
lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian.
Menurut ctella93 (2008), di Indonesia stroke merupakan penyakit
nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut
survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di
seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena
stroke. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga
lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga
sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita
terus menerus di kasur.
Data pencatatan dari rekam medik di Ruang Perawatan Interna I, di
RSUD Syekh Yusuf Gowa diketahui bahwa sejak bulan April – juni 2013
terdapat sebanyak 663 orang yang terdiri dari berbagai penyakit diantaranya:
cidera kepala 260 orang (39%), stroke non hemoragik 172 orang (26%),
stroke hemoragik 95 orang (14%), dan lain-lain seperti: cephalgia, meningitis,
dan sol 140 orang (21%).
Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk menjadikan penyakit
stroke sebagai makalah seminar, agar penulis lebih memahami bagaimana
proses keperawatan yang dilakukan pada klien dengan penyakit stroke. Untuk
mendapatkan hasil yang memuaskan penulis mengambil judul makalah:
Asuhan Keperawatan Pada Tn “J” dengan gangguan sistem persarafan: Stroke
Non Hemoragik di ruang perawatan interna 1.

2
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara
komprehensif yang meliputi aspek biospikososiospritual pada klien
dengan stroke non hemoregik dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan
2. Tujuan Khusus
Penulis dapat menggambarkan:
a. Konsep teori penyakit stroke non hemoregik
b. Pengkajian status kesehatan pada Tn ”J” dengan masalah stroke non
hemoregik secara komprehensif melalui pendekatan proses
keperawatan
c. Diagnosa yang muncul pada Tn “J” dengan masalah stroke non
hemoregik
d. Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Tn “J” stroke non
hemoregik
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada Tn “J” dengan stroke non
hemoregik
f. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Tn “J”
dengan stroke non hemoregik
C. Manfaat
1. Bagi Mahasiswa
a. Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada pasien dengan
non hemoregik stroke
b. Mahasiswa mampu menjelaskan kembali tentang penyakit non
hemoregik stroke
2. Bagi Pasien
a. Pasien mengetahui tentang penyakit non hemoregik stroke
b. Pasien mengetahui tentang penanganan non hemoregik stroke

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR MEDIK

1. Defenisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan
neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya
aliran darah melalui sistem suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa
tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008).
Stroke non hemoregik merupakan proses terjadinya iskemia
akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari dan tidak terjadi
perdarahan, namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008, hal,
130).
2. Klasifikasi
a. Menurut Muttaqin (2008), klasifikasi strok berdasarkan keadaan
patologis dari serangan stroke meliputi:
1) Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subaracniod, disebabakan oleh pecahnya pembuluh darah pada
area otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktiv namu bisa juga terjadi saat istirahat,
kesadaran klien umumnya menurun, perdarahan otak dibagi
menjadi empat, yaitu:
a) Perdarahan intraserebri (PIS) pecahnya pembulh darah
terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk

4
 kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema otak
b) Perdarahan subacnoid (PSA) perdarahan ini berasal dari
pecahnya aneurisma berry, aneurisma yang berasal dari
pembuluh darah sirkulasi wilisi dan cabang-cabangnya.
Dapat menimbulkan nyeri kepala hebat, sering juga
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsang selaput otak
lainya, dapat pula terjadi penurunan kesdaran.
c) Sub Dural Hemoragik (SDH) biasanya terjadi robeknya
jembatan vena sehingga periode pembentukan hematoma
lebih lama dan menyebabkan tekanan pada otak
d) Epidural Hemoragik (EDH) adalah kedaruratan bedah
neuro yang memerlukan perawatan segera, ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah
atau arteri meninges lain, pasien harus diatasi dalam
beberapa jam untuk mempertahankan hidup.
2) Stroke Non Hemoragik
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombus serebri,
umumnya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun
tidur pada dipagi hari, tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemiayang menimbulkan hipoksia, kesadaran umumnya baik.
b. Menurut Batticaca (2008) klasifikasi stroke dibagi menjadi:
1) Stroke iskemik (infark atau kematian jaringan). Serangan
sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada
malam hingga pagi hari
a) Trombosis pada pembuluh darah otak
b) Emboli pada pembuluh darah
2) Stroke hemoragik (perdarahan) serangan sering terjadi pada
usia 20-60 tahunan dan biasanya timbul setelah beraktivitas
fisik atau karena psikologis (mental)

5
3. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), keadaan yang dapat menyebabkan
stroke:
a. Trombosis Serebri. Trombosis (penyakit trombo-okulsif)
merupakan penyebab stroke yang paling sering dikaitkan dengan
kerusakan lokal dinding pembuluhn darah
b. Embolisme Sereberi. Emboli serebral merupakan penyumbatan
pembuluh otak oleh bekuan darah otak oleh bekuan darah, lemak,
atau udarah,pada umumnya emboli berasal dari trombus dijantung
yang terlepas yang merupakan perwujutan penyakit jantung
c. Iskemia serebral (penurunan aliran darah keotak)
d. Arteriklorosis (pergeseran pembuluh darah serta berkurangya
kelenturan dan elastisitas pembuluh darah).
4. Manifestasi Klinik
Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hal, 2133-2134)
menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik
yang mana tergantung dari lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral, adapun gejala stroke non hemoragik adalah:
a. Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan
mengakibatkan kehingan kontrol volunter. Gangguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron atas pada sisi yang berlawanan dengan otak. Disfungsi
neuron paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan
hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh)
b. Kehilngan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi
oleh stroke adalah bahasa dan omunikasi. Stroke adalah penyebab

6
 afasia paling umum, disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan sebagai berikut:
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditujukan dengan bicara yang
sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab menghasilkan bicara
2) Disfagia atau afasia (kehilangan bicara)
3) Apraksia, ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya
c. Defisit lapang pandang. Sisi visual yang terkena berkaitan dengan
sisi tubuh yang paralisis yanitu kesuliatan menilai jarak, tidak
menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
d. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu
kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan
bagian tubuh.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada
lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual mungkin terganggu.
f. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin
mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol
motorik
5. Patofisiologis
Suplai darah keotak dapat berupa pada gangguan focal
(trombus, emboli, perdarahan dan spasme vasekuler) atau oleh karena
gangguan umum (hypoksia karena gangguan paru dan jantung).
Arteroklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
trombus dapat berasal dari flack arteroklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbelensi, okulasi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti trombosis dan hipertensi
pembulh darah.

7
 Jika aliran darah kesetiap bagaian otak terhambat karena
trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan selama 1 menit
dapat menyebabkan nekrosis mikroskopi neuron-neuron area
kemudian disebut infark. Kekurangan O2 pada awalnya mungkin
akibat iskemik, umumnya karena (henti jantung atau hipotensi) /
hipoksia karena proses anemi / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya
mengalami iskemik maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya
Suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu
infark sekitar zona yang mengalami kekurangan oksigen.
Sroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah,
lemak dan udarah, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung,
syndroma neuron vaskuler hanya yang lebih penting terjadi pada
stroke trombotik karena keterlibatan serebri mediana.
6. Komplikasi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), setelah mengalami stroke klien
mungkin akan mengalami komplikasi yang dapat dikelompokkan
berdasarkan:
a. Hipoksia serebral
b. Hipertensi atau hipotensi
c. Embolisme serebral
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan laboratorium pada stroke
sebagai berikut:
1) Darah rutin
2) Pemeriksaan kimia darah: Gula darah
3) Cairan serebrospinal
4) Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Geissler (2001), pemeriksaan diagnostik pada stroke
sebagai berikut:

8
 1) CT Scan memperlihatkan adanya edema, perdarahan, iskemia
dan adanya infark
2) Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke
secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3) Fungsi lumbal
a) Menunjukkan adanya tekanan normal
b) Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya perdarahan
4) Ultrasonografi Dopler: mengidentifikasi penyakit arteriovena,
5) Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal
8. Penatalaksanaa Umum
a. Medik
Penatalaksaan medik menurut Muttaqin (2008) adalah:
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral dengan
mempertahankan saluran nafas yaitu: oksigenasi, penghisap
lendir, bila perlu lakukan trakeostomi serta dengan vasodilator
untuk meningkatkan aliran darah serbral seperti asam nikotitat
tolazin dan sejenisnya.
2) Pemberian obat-obatan seperti digoksin pada aritmajantung
atau alfa beta, katropil, antagonis kalsium pada pasien dengan
hipertensi
3) Pemberian steroid guna menurunkan permeabilitas kapiler
4) Pemberian anti koagulen untuk mencegah memberatnya
trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam sistem
cardiovaskuler
b. Keperawatan
1) Meningkatkan perfusi dan oksugenasi serebral yang adekuat
2) Mencegah atau meminimalkan komplikasi dan
ketidakmampuan yang bersifat permanen

9
 3) Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari
4) Memberikan dukungan terhadap proses koping dan
mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien
5) Memberikan informasi tentang proses penyakit atau
prognosisnya dan kebutuhan tindakan atau rehabilitasi.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama dari proses keperawatan,
pengumpulan data yang akurat dan sistemis akan membantu pemantauan
status kesehatan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi kekuatan
pasien serta merumuskan diagnosa keperawatan.
a. Pengkajian Primer
1) Airway adalah adanya sumbatan / obstruksi jalan nafas oleh
adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk
2) Breathing adalah kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan
nafas, timbulnya pernafasan yang sulit dan atau tidak teratur, suara
nafas terdengar ronchi / asperasi
3) Circulation yaitu Tekanan darah dapat normal atau meningkat,
hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal
pada tahap dini, distritma, kulit danmembran mukosa pucat,
dingin, sianosis pada tahap lanjut.
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktifitas / istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik
(hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan
penglihatan dan tingkat kesadaran

10
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit gangguan jantung (MI, endokarditis,
PJK, bakterial)
Tanda : Hipertensi arterial, distritma pada EKG, desiran pada
karotis, femoralis
3) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih seperti inkontenensia urine,
anuria
Tanda : Distensi abdomen, bising usus negatif
4) Makanan / cairan
Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama masa akut,
kehilangan sensasi pada lidah, pipi, disfagia, adanya
riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Tanda : Kesulitan menelan, obesitas
5) Neurosensori
Gejala : Sinkp / pusing, sakit kepala, kelemahan / kesemutan,
penurunan fungsi pengliahatan, kehilangan rangsang
sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan
pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral
yang satu sisi pada wajah)
Tanda : Tingkat kesadaran: biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragik, gangguan tingkah laku: lethargi, gangguan
kelemahan / paralysis, afasia.
6) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensiv yang berbeda-beda (karena
a coratis yang terkena)
Tanda : Gelisah, ketegangan pada otot
7) Pernafasan
Gejala : Merokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas,
terdengar / ronchi (aspirasi sekresi), napas tidak teratur

11
 8) Keamanan
Tanda : Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi sendiri, hilang kewaspadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit
9) Interaksi Sosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
10) Penyuluhan
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor
resiko), pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan teoritis adalah penilaian atau kesimpulan
yang diambil dari pengkajian keperawatan menjelaskan status kesehatan,
masalah aktual resiko maupun potensial yang dapat
diperioritaskan.Adapun diagnosa keperawatan yang bisa muncul pada
pasien Non Hemoragik Stroke.
a. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan interupsi, aliran
darah, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema
serebral.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan,
paraestasia: flaksid/paralys spastis, kerusakan perseptual.
c. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori
penurunan penglihatan
d. Kerusakan komuikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral: kerusakan neuromoskular, kehilangan tonus / kontrol otot,
kelelahan umum
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral: kerusakan neuromoskular, kehilangan tonus / kontrol otot,
kelelahan umum, nyeri, depresi
f. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

12
 g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan
dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan
interprestasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi
h. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
i. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan
kerusakan neuromoskular
j. Nyeri berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral,
peningkatan intracranial
k. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake cairan
3. Perencanaan
a. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan interupsi, aliran darah,
gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema
serebralTujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria hasil :
 Klien tidak gelisah.
 Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
 GCS 456.
 Pupil isokor, reflek cahaya (+).
 Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-
36,7oC, pernafasan 16-20 kali permenit)
Intervensi
1) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab
peningkatan TIK dan akibatnya.
Rasional : Keluarga lebih berpartisipasi alam proses penyembuhan.
2) Anjurkan kepada klien untuk bed rest totat
Rasional : Untuk mencegah perdarahan ulang
3) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan
intrakranial tiap dua jam.

13
 Rasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien
secara dini dan untuk menerapkan tindakan yang tepat.
4) Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri
bantal tipis).
Rasional:Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage
vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Rasional :Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
cranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional:Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus stroke/perdarahan
lainnya.
7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
Rasional : Memperbaiki sel yang masih variabel.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan,
paraestasia: flaksid/paralys spastis, kerusakan perseptual.
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria : - tidak terjadi kontruktor sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas
Intervensi
1) Kaji kemampuan fungsional, perubahan dan kemajuan yang
terjadi
Rasional : Mengetahui kecenderungan tingkat kesakitan atau
kemajuan
2) Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya

14
 Rasional : Membantu mendeteksi perubahan keadaan klien
3) Anjurkan latihan gerak aktif atau pasif untuk semua
ekstremitas
Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan
sirkulasi perifer
4) Instruksikan pasien menggunakan ekstremitas yang lemah
Rasional : Untuk meningkatkan mobilitas dan fungsi fisiologis
dari ekstremitas
5) Kalaborasi dengan dokter / tim dokter neurology untuk
pemberian terapi
Rasional : Terapi yang tepat dan mempercepat proses
pemulihan
c. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori
penurunan penglihatan
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil :
 Adanya perubahan kemampuan yang nyata.
 Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang.
Intervensi
1) Tentukan kondisi patologis klien.
Rasional : Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
gangguan.
2) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi.
Rasional :Untuk mempelajari kendala yang berhubungan
dengan disorientasi klien.
3) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan
seksama.
Rasional:Agar klien tidak kebingungan dan lebih
berkonsentrasi.
4) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia,
bermusuhan, halusinasi setiap saat.
Rasional: Untuk mengetahui keadaan emosi klien.

15
 5) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-
kalimat pendek.
Rasional:Memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap
masalah dapat dimengerti.
d. Kerusakan komuikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral: kerusakan neuromoskular, kehilangan tonus / kontrol otot,
kelelahan umum
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria : - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien
dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara
verbal maupun isyarat
Intervensi
1) Pantau derajat disfungsi, kemampuan pasien dalam berbicara
Rasional : Mengetahui perubahan yang terjadi dalam tahap proses
komunikasi
2) Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan baik
Rasional : Membantu pasien merealisasikan isi makna yang
terkandung dalam ucapanya
3) Anjurkan bicara dengan normal dan berikan waktu pada pasien
untuk berespon
Rasional : Memfokuskan respon dapat mengakibatkan frustasi
dan menyebabkan klien terpaksa, misalnya bicara
kasar
4) Berikan respon pada kemampuan pasien dalam komunikasi
Rasional : Mempertahankan kepercayaan diri klien dalam proses
pemulihan
5) Anjurkan keluarga memperhatikan usahanya untuk tetap
berkomunikasi dengan pasien
Rasional : Meningkatkan / menciptakan komunikasi yang efektif
pada pasien

16
 6) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering
melakukan komunikasi
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi
serebral: kerusakan neuromoskular, kehilangan tonus / kontrol otot,
kelelahan umum, nyeri, depresi
Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil:
 Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan pasien.
 Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
Intervensi
1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
perawatan diri.
Rasional :Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual
2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan
beri bantuan dengan sikap sungguh.
Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha
terus menerus.
3) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi adalah penting
bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk
dirinya untuk mempertahankan harga diri dan
meningkatkan pemulihan.
4) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang
dilakukannya atau keberhasilannya.

17
 Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian
serta mendorong klien untuk berusaha secara
kontinyu.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
Rasional:Memberikan bantuan yang mantap untuk
mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan penyokong khusus.
f. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi
Kriteria hasil:
 Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan.
 Hb dan albumin dalam batas normal.
Intervensi
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek
batuk.
Rasional : Menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada
klien.
2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan.
Rasional : Klien lebih mudah menelan karena gaya gravitasi.
3) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual
dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan.
Rasional:Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan kontrol muskuler.
4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.
Rasional : Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap)
yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan masukan.
5) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan
tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.

18
 6) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan
lunak ketika klien dapat menelan air.
Rasional : Makanan lunak mudah untuk mengendalikan didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi.
7) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.
Rasional :Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan
menurunkan resiko tersedak.
8) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program
latihan/kegiatan.
Rasional : Meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan.
9) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV
atau makanan melalui selang.
Rasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan asupan
makanan cairan pengganti jika klien tidak mampu
untuk memasukkan segala sesuatu ke mulut.
g. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan
dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan
interprestasi, tidak mengenal sumber-sumber informasi
Tujuan : Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen
pengobatan
Kriteria : Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya
Intervenasi
1) Kaji tingkat pengetahuan
Rasional : Mengetahui intervensi selanjutnya
2) Observasi tanda – tanda vital
Rasional : Membantu melanjutkan intervensi selanjutnya
3) Ajarkan teknik relaksasi
Rasional : Teknik relaksasi dapat membantu meringankan beban
4) Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya
Rasional : Menurunkan kecemasan / ansietas yang dialami

19
 5) Libatkan keluarga klien dalam mengambil keputusan dan rencana
tindakan
Rasional : Kerjasama sangat penting dalam mencapai keberhasilan
suatu prosedur / tindakan
h. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
lama.
Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria hasil:
 Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka.
 Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
 Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
intervensi
1) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin.
Rasional : Meningkatkan aliran darah kesemua daerah.
2) Rubah posisi tiap 2 jam.
Rasional :Menghindari tekanan yang berlebihan dan meningkatkan
aliran darah..
3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-
daerah yang menonjol.
Rasional : Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang
menonjol.
4) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu berubah posisi.
Rasional : Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler.
5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
Rasional : Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan..
6) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit.
Rasional : Mempertahankan keutuhan kulit.

20
i. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL berhubungan dengan kerusakan
neuromoskular
Tujuan : Kebutuhan ADL dapat terpenuhi tanpa bantuan orang lain
Kriteria : - Kebutuhan ADL dilakukan sendiri tanpa bantuan
- Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai toleransi
Intervensi
1) Pantau kemampuan pasien dalam beraktivitas
Rasional : Mengetahui perkembangan pasien dan perencanaan
intervensi
2) Observasi tingkat kemampuan gerak motorik
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan pasien
3) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
Rasional : Untuk mengetahui perkembangan pasien
4) Berikan motivasi untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai toleransi
Rasional : Untuk meningkatkan semangat pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADL
5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutahan ADL pasien
Rasional : Peran serta dari keluarga atau memberikan dukungan
moril pada pasien dalam keterbatasannya
j. Nyeri berhubungan dengan peningkatan vaskuler serebral, peningkatan
intracranial
Tujuan : Nyeri hilang
Kriteria : - Nyeri kepala hilang
- Tanda – tanda vital dalam batas normal
Intervensi
1) Kaji skala nyari
Rasional : Untuk mengetahui sejauh mana nyeri dirasakan oleh
klien dan sebagai acuan intervensi selanjutnya
2) Observasi tanda – tanda vital

21
 Rasional : Nyeri kepala bisa diakibatkan oleh adanya peningkatan
tekanan darah yang menyebabkan peningkatan tekanan
vaskuler serebral dan berguna untuk menentukan
intervensi selanjutnya
3) Pertahankan tirah baring selama fase akut
Rasional : Meminimalkan stimulasi / meningkatkan relaksasi
4) Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
Rasional : Relaksasi nafas dalam dapat mengurangi rasa nyeri dan
mempercepat sirkulasi oksigen keselruh jaringan
5) Kalaborasi pemberian obat analgetik
Rasional : Menurunkan / mengontrol nyeri dan merangsang
susunan saraf simpatis
k. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake cairan
Tujuan : Tidak terjadi defisit volume cairan
Kriteria : Keseimbangan intake dan output
Intervensi
1) Kaji intake dan output
Rasional : Indikator hipovolemik / dehidrasi, keadekuatan
pengganti cairan
2) Awasi intake dan output
Rasional : Perubahan proses kapasitas gaster dan mual sangat
mempengaruhi intake, kebutuhan cairan peningkatan
resiko dehidrasi
3) Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan cairan
Rasional : Cairan peroral pada klien akan membantu memenuhi
kebutuhan cairan
4) Anjurkan kepada keluarga klien untuk mempertahankan asupan
cairan secara adekuat
Rasional : Asupan cairan secara adekuat sangat diperlukan untuk
menambah volume cairan tubuh

22
 5) Kalaborasi dalam pemberian cairan intravena
Rasional : Pemberian intravena sangat penting bagi klien untuk
memenuhi kebutuhan cairan yang hilang.
4. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses
keperawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan
intervensi/ aktivitas yang telah ditemukan, pada tahap ioni perawat siap
membantu pasien atau orang terdekat menerima stress situasi atau
prognosis, mencegah komplikasi, membantu program rehabilitas individu,
memberikan informasi tentang penyakit, prosedur, prognosis dan
kebutuhan pengobatan.
Pelaksanaan adalah pengolahan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan.Tujuan pelaksanaan untuk
memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Pelaksanaan perawatan
yang dilakukan berdasarkan diagnosa perenacanaan perawatan pada
pasien non hemoragik strokeyaitu :
a. Memberikan rasa nyaman pada pasien
b. Melakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien
c. Mencegah terjadinya infeksi gangguan integritas kulit
d. Membantu memenuhi kebutuhan pasien sehari-hari
e. Melibatkan peran serta anggota keluarga dalam tindakan
f. Memberikan penyuluhan dan bimbingan pada keluarga
pasien, dan memberikan dorongan pada pasien.

5. Evaluasi
Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap
pencapaian hasil yang diinginkan dan respon pasien terhadap dan
keefektifan intervensi keperawatan.Kemudian mengganti rencana
perawatan jika diperlukan.
Evaluasi adalah pengukuran terhadap kebersihan dari rencana
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien, evaluasi. Semua
masalah yang dihadapi oleh pasien teratasi sebagian hal ini disebabkan

23
masih adanya luka bekas operasi yang tidak mungkin dapat sembuh
dalam waktu yang sangat singkat dan nyeri yang dirasakan pasien belum
sembuh total, serta pasien belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri
sesuai dengan kriteria hasil yang diharapkan. Dan dari hasil evaluasi
tersebut didapatkan perubahan-perubahan pasien yang mengarah kepada
kondisi yang lebih luas dari sebelumnya.

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 05-mei-2013

Tanggal pengkajian : 06-mei-2013
No Reg : 322030
Diagnosa : Non Hemoragik Stroke

24
 I. PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
1. Nama : Tn “J”
2. Umur : 62 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan :-
7. Alamat : Limbung
B. Identitas Penangung
1. Nama : Ny “H”
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Limbung
8. Hub. Dengan pasien : Istri pasien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan sekarang
1. Keluhan utama : Kelemahan pada tangan dan kaki kiri

2. Riwayat keluhan utama

“Pada saat pengkajian pasien mengeluh lemah pada tangan kiri dan
kaki kiri yang dialami ±4 hari yang lalu, keluhan yang disertai yaitu
sulit berbicara dirasakan sejak ± 4 hariyang lalu, faktor yang
memperberat ketika beraktivitas dan faktor yang meringankan ketika
beristirahat, sifat keluhan secara mendadak dengan faktor, pencetus
yaitu hipertensi, tingkat kesadaran composmentis (GCS 14)”
B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

25
 1. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
2. Pasien tidak pernah dirawat di RS Syekh Yusuf sebelumnya
3. Pasien tidak alergi terhadap makanan, minuman, debu, bulu binatang
dll
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Genogram

62 60

? ? ? ? 38

Keterangan : : Laki-laki : Kawin

: Perempuan : Keturunan

: Pasien ? : Tidak di ketahui

: Meninggal : Tinggal serumah

26
 2. Kesimpulan
a. GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien telah
meninggal dunia karena faktor penyebabnya tidak diketahui
b. G II : Ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia karena tidak
diketahui faktor penyebabnya
c. G III : Pasien anak ke 2 dari 4 bersaudara, dan pasien tinggal
bersama dengan istri dan anak yang ke 5.
d. G IV : Anak pasien
E. Riwayat psikososial
a. Pola konsep diri
Pasien berharap cepat sembuh dan kembali berkumpul bersama
keluarga dan kembali bekerja untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.
b. Pola kognitif
Pasien mampu mengingat kejadian jangka panjang seperti kejadian
beberapa tahun yang lalu, serta jangka pangka pendek seperti
kejadian / aktifitas yang di lakukan beberapa jam yang lalu.
c. Pola koping
Pasien mengatakan tidak dapat mengambil keputusan sendiri, sehingga
pasien mengambil / pemecahan masalah yang dihadapi diselesaikan
secara musyawarah bersama anggota keluarga.

d. Pola interaksi
Pasien mampu berinteraksi dengan keluarga, tampak kooperatif
dengan perawat serta sesama pasien yang lain.
F. Riwayat spiritual
a. Ketaatan pasien beribadah
Sebelum dirawat pasien taat beribadah dan selama dirawat dirumah
sakit Syekh Yusuf Gowapasienkadang pernah beribadah.
b. Dukungan keluarga pasien

27
 Keluargapasien sangat mendukung kesembuhan pasien dan menjaga
pasien selama sakit.
c. Ritual yang biasa dijalankan oleh pasien
Tidak ada ritual khusus yang biasa dilakukan oleh pasien dan pasien
hanya pasrah dan berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
III. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan
2. Breathing : Nafas teratur dengan frekwensi 20 x/i tidak ada bunyi
nafas tambahan, dengan bronkovaskuler
3. Circulation : - Tekanan darah meningkat dengan 160/90 mmHg
- Nadi 78 x/i
- Pernafasan 20 x/i
- Suhu 36  C
- Bunyi jantung S1 (lub), S2 (dup) dengan CRT
< 3 detik
3. Disability : Pasien dalam keadaan sadar (composmentis) GCS 14
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis (GCS 14)
3. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 78 x/i
S : 36  C
P : 20 x/i
4. Tingi badan : 168 cm
5. Berat badan : 65 kg
6. Pengkajian Fisik
a. Sistem Pernapasan

28
 1) Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
secret dan epistaksis, tidak ada pernafasan cuping hidung tidak
ada nyeri tekan
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
nampak adanya tumor, tidak ada nyeri tekan.
3) Dada
I : Bentuk dada normal chest, gerakan dada simetris antara kiri
dan kanan, tidak terdapat retraksi dan tidak terdapat
penggunaan alat bantu
P :Tidak ada retraksi dinding dada, tidar terdapat adanya massa
maupun nyeri tekan
P : Bunyi sonor pada area paru-paru
A :Tidak ada bunyi napas tambahan (ronchi, whezing, stidor dan
rales) dan suara nafas vaskuler
b. Sistem Kardiovaskuler
Jantung
I :: Konjungtiva nampak anemia, bibir lembab, tidak sianosis,
arteri cordis kuat
P : Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refilling
Time < 3 detik
P : Tidak terdapat bunyi pekak pada daerah jantung
A : Suara jantung S1 dan S2 (Lub, Dub), pada sela iga II, III, IV
dan V tidak ada bising aorta,

c. Sistem Pencernaan
1) Sclera : Tidak ikterus, bibir tampak lembab tidak ada
labiosiosis
2) Mulut : Tidak stomatitis, lidah bersih ,gigi masih
lengkap.dan kemanpuan menelan baik, kemampuan bicara
kurang jelas

29
 3) Gaster : Tidak kembung, nyeri tekan tidak ada, dan gerakan
peristaltik normal
4) Abdomen
I : Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kanan dan kri,
warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, keadaan
permukaan abdomen baik, tidak terdapat pembesaran pada
abdomen
P : Nyeri tekan dan ketuk tidak ada, tidak terdapat pembesaran
pada hepar
P : Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar
A : Peristaltik usus : 8 x/ menit. Tidak terdapat peningkatan
bising usus
5) Anus : Tidak ada lecet dan tidak terdapat hemoroid
d. Sistem Indera
1) Mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata,
pertumbuhan alis dan buluh mata merata
2) Hidung : Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
nyeri tulang, penciuman baik, klien dapat menbedakan bauh
balsem dan minyak kayu putih, tidak terdapat secret yang
menghalangi penciuman
3) Telinga
a) Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan
b) Tidak terdapat serumen atau otorhoe
c) Fungsi pendengaran baik

4) Lidah
a) fungsi pengecapan baik, dapat membedakan rasa manis, pahit
dan asing.
5) Kulit
a) Warna kulit sawo matang, kulit teraba lembab, turgor kulit baik
dengan CRT > 3 detik
e. Sistem Syaraf

30
1) Fungsi Cerebral
a) Status Mental
Tidak ada gangguan, orientasi baik, dapat mengetahui bahwa
dirinya berada di RSUD Syekh Yusuf Gowa, pasien dapat
berhitung dan mengingat kejadian yang lalu namun kata-kata
yang diucapkan kurang jelas
b) Kesadaran
(1) Eye : membuka mata secara spontan ( nilai 4 )
(2) Motorik : mengikuti perinta ( nilai 5 )
(3) Verbal : orientasi baik (nilai 5 )
2) Fungsi Cranial
a) Nervus I (Olfaktorius )
Pasien dapat membedakan bau balsem dengan bau minyak
kayu putih.
b) Nervus II ( Optikus )
Penglihatan kabur, VOD :4\6,VOS : 4\6
c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius,trokhlearis,abdusen)
Respon pupil baik, pasien mampumenggerakkan bola matanya
kesamping kiri dan kekanan, keatas dan kebawah, dan lapang
pandang baik.
d) Nervus V dan VII (Trigeminus dan fasialis)
Gerakan otot wajah tidak simetris, rahang tidak simetris,
pasiendapat merasakan sentuhan kapas

e) Nervus Vlll (Vestibuloakustikus)

Fungsi pendengaran baik
f) Nervus IX dan X (Glosofharingeal dan Vagus)
Paien kurang mampu membedakan rasa manis, dan asin,
refleks menelan baik.Pada saat pasien mengucapkan “ ah “
ovula tampak simetris dan tertarik keatas .
g) Nervus XI (Aksesoris)
Pasien mampu melawan tahanan pada wajah dan pasien
mampu mengangkat bahunya
h) Nervus XI (Hipoglosus)

31
 Pasien mampu menjulurkan lidanya keluar dan menggerakan
kekiri dan kekanan dengan cepat
3) Sistem Motorik
a. Massa Otot : Massa otot normal dan tidak ada
pembengkakan
b. Kekuatan otot : Pasienmampu menahan pergerakan pasif yang
diberikan oleh perawat
4) Sistem Sensorik
a. Pasien mampu membedakan panas dan dingin
b. Pasien mampu merasakan nyeri
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan pasien baik
6) Refl3eks
a. Refleks Tendon Bisep (RTB) (+)
b. Refleks Tendon Trisep (RTT) (+)
c. Refleks Tendon Patella (RTL) (+)
d. Refleks Tendon Achilles (RTA) (+)
e. Refleks Babinki (+)
7) Refleks meningen
a. Refleks kaki kuduk (+)
b. Refleks brudzinki I (+)
c. Refleks brudzinki II (+)
d. Refleks tanda kerning (+)
e. Refleks lasaque (+)
h. Sistem Musculuskeleteal
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan, pergerakan baik
2) Vertebrata
Bentuk tidak dapat scoliosis, lordosis, kiposis, fungsi gerak baik
3) Pelvis
Gaya jalan baik, pergerakan baik
4) Lutut
Tidak ada edema, tidak kaku
5) Kaki
Tidak ada edema, tidak ada sianosis, pergerakan kaki kiri lemah

32
 6) Tangan
Tidak ada edema, tidak ada sianosis, gerakan baik, koordinasi
gerakan kanan dan kiri baik (mengikuti perintah) dan nampak
terpasang infus pada tangan kanan, namun pada tangan kiri lemah
i. Sistem integumen
1) Rambut
Beruban lurus, tidak mudah tercabut.
2) Kulit
Kulit lembab dan tampak bulu kulit.
3) Kuku
Warna merah muda, tidak muda patah.
j. Sistem Endokrin
1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2) Ekskresi urine tidak berlebihan, polidipsi dan poliphagi tidak ada
3) Suhu tubuh dalam batas normal, keringat berlebihan tidak ada

k. Sistem Perkemihan
1) Tidak terdapat edema palpebra
2) Tidak terdapat nokturia dan dysuria
3) Penyakit hubungan seksual tidak ada
l. Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan pada sistem reproduksi
m. Sistem Immum
Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, makanan
7. Aktivitas sehari-hari.
No Kebiasaan Sebelum sakit Selama sakit
1 Nutrisi
 Selera makan Biasa Nafsu makan baik
 Menu makan Nasi, sayur, lauk Bubur
 Porsi makan
 Frekwensi Dihabiskan 1 porsi Dihabiskan 1 porsi

33
 3x sehari 3x sehari
2 Cairan
 Jenis Air putih Air putih
 Frekwensi 7-8 gelas / hari 8-9 gelas / hari
 Cara pemberian
Peroral Peroral + intravena
3 Eliminasi BAB
 Frekwensi 1-2x sehari 1x sehari
 Konsistensi Lunak Lunak
 Warna
Kuning Kuning kecoklatan
4 Eliminasi BAK
 Frekwensi 3-4 x sehari 3-4 x sehari
 Warna Kuning Kuning
 Bau
Amoniak Amoniak
5 Istirahat tidur
 Tidur siang 13.00-13.45 14.00-15.30
 Tidur malam 21.30-05.00 22.10-05.30
6 Olah raga
 Program olah raga Tidak terjadwal Tidak terjadwal
7 Personal hygiene
 Mandi 1-2 x sehari 1x sehari (waslap)
 Menggosok gigi 2-3 x sehari 1 x sehari
 Cuci rambut
 Menggunting kuku 3 x sehari Tidak pernah
1 x seminggu Tidak pernah
8 Rokok/alkohol
 Merokok Tidak merokok Tidak merokok
 Alkohol Tidak pernah Tidak pernah
9 Rekreasi Kadang-kadang Tidak pernah
10 Aktivitas mobilitas fisik
 Kegiatan sehari- Memasak Tidak ada
hari
 Penggunaan alat Tidak ada Tidak ada
bantu

34
Pemeriksaan laboratorium
 WBC : 3,1 10 x3/µL 4,00/12,0 10 x3/µL
 LYM : 0,3 10x3/µL 1,0/5,0 10 x3/µL
 MON : 0,2 10x3/µL 1,0/5,0 10 x3/µL
 GRA : 2,5 10x3/µL 2,0/8,0 10 x3/µL
 LYM%: 10,4 % 25,0/50,0 %
 MON % : 8,8 % 2,0/10,0 %
 GRA % : 80,8 % 50,0/80,0 %
 RBC : 4,58 10x6 /µL 4,00/6,20 10x6 /µL
 HGB : 13,8 g/dl 11,0/17,0 g/dl
 HCT : 33,8 % 35,0/55,0 %
 MCV : 73,8 π mx3 80,0/100,0 π
mx3
 MCH : 30,1 pg
 RDW :15.1 % 10,0/16,0 %
 PLT : 236 10x3/µL 150/400 10x3/µL
 MPV : 7,4 µnx3 7,0/11,0 µnx3
 PCT : 0,175 % 0,200/0,500 %
 PDW : 15,8 % 10,0/18,0 %

35
  GDS : 119
 kolestrol : 275
 LDL : 45
 Trigleserida : 78
 Asam urat : 3,8

Therapi
 Infus RL 20 tps
 Inj.Piracetam 3 gr / 8 jam /IV
 Sohobion I amp / hari / IM
 Obat oral Aspilet I tab 1x1

Data Fokus
Nama : Tn “J”
Umur : 62 Tahun
Dagnosa : Non Hemoragik stroke

1. Pengumpulan data
 Pasien mengeluh sulit berbicara
 Pasien mengatakan kelemahan pada tangan kiri dan kaki kiri
 Tanda-tanda vital
 TD : 160/90 mmHg
 N : 78 x/i
 S : 36 derajat celsius
 P : 20 x/i
 Kemampuan berbicara nampak terganggu
 Kata –kata yang di ucapkan kurang jelas
 Pasien nampak sulit berbicara
 Keadaan umum lemah

36
  Tingkat kesadaran composmentis GCS (14)
 Kekuatan otot 5 2
5 2
 Paralisis pada area ekstremitas kiri atas dan bawah
 Keluarga pasien mengatakan tidak dapat beratiitas sendiri
 Pasien nampak terbaring lemah ditempat tidur
 Nampak segala kebutuhan dibant oleh keluarga

2. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengeluh sulit berbicara  Kemampuan berbicara nampak
 Pasien mengatakan kelemahan terganggu
pada tangan kiri dan kaki kiri  Kata-kata yang di ucapkan
 Keluarga pasien mengatakan kurang jelas
tidak dapat beratiitas sendir  Keadaan umum lemah
 Tingkat kesadaran composmentis
GCS (14)
 Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 78 x/i
S : 36 derajat celcius
P : 20 x/i
 Kekuatan otot 5 2
5 2
 Pasien nampak terbaring lemah
ditempat tidur
 Nampak segala kebutuhan dibant
oleh keluarga
 Paralisis pada area ekstremitas
kiri atas dan bawah

37
 3. Analisa data
No Data Etiologi Problem
1. DS Trombus, emboli, perdarahan Gangguan perfusi
 Pasien mengatakan lemah cerebral jaringan otak
pada bagian tangan kiri
dan kaki kiri Pecahnya pembuluh darah otak
DO
 Tingkat kesadaran Perdarahan intracranial
composmentis GCS (14)
 Tanda-tanda vital Darah merembes keparenkim otak
 TD : 160/90 mmHg
 N : 78 x/i Penekanan pada jaringan otak
 S : 36 derajat celcius
 P : 20 x/i Peningkatan tekanan intracranial

Gangguan perfusi jaringan otak

2. DS Gangguan aliran darah keotak Gangguan mobilitas

 Keluarga pasien fisik
mengatakan tidak dapat Kerusakan neumotorik
beraktivitas sendiri
 Keluarga pasien Transmisi impuls UMN ke UMH
mengatakan tidak dapat terganggu
beraktivitas sendiri
DO Kelemahan otot
 Keadaan umum lemah
 Paralitiasis pada area Mobilisasi terganggu
ekstremitas kiri atas dan
bawah Gangguan mobilitas fisik
 Pasien nampak terbaring
lemah ditempat tidur
 Nampak segala kebutuhan
pasien dibantu oleh
keluarga
 Kekuatan otot 5 2
5 2

38
3. DS Fungsi otak menurun Gangguan komunikasi
 Pasien mengeluh sulit verbal
berbicara Kerusakan pada lobus frontal
DO
 Kata-kata yang diucapkan Afasia global
kurang jelas
 Kemampuan bicara nampak Gangguan komunikasi verbal
terganggu
 Pasien nampak sulit
berbicara

4. Intervensi
No Data Tujuan Intervensi Rasional
1. Perubahan perfusi Pasien mampu 1. Kaji status 1. Menentukan
jaringan serebral mempertahankan perubahan defisit
neurologik setiap
berhubugan tingkat kesadaran neurologik lebih
dengan interupsi biasanya / jam lanjut
aliran darah membaik, fungsi 2. Tingkat
ditandai dengan : kognitif, dan kesadaran
DS motorik / sensori 2. Kaji tingkat merupakan
 Pasien dengan kriteria indikator terbaik
kesadaran dengan
mengatakan hasil : adanya perubahan
lemah pada  Tingkat GCS neurologi
bagian tangan kesadaran 3. Bradicardi dapat

39
 kiri dan kaki membaik terjadi akibat
kiri (GCS adanya kerusakan
DO meningkat) otak,
 Tingkat  Tanda-tanda 3. Observasi tanda- ketidakteraturan
kesadaran vital stabil pernafasan dan
tanda vital
composmentis  Tidak ada dapat
GCS (14) nyeri pada memberikan
 Tanda-tanda ekstremitas gambaran lokasi
vital kerusakan
 TD : cerebral /
160/90 peningkatan TIK
mmHg 4. Menurunkan
 N : 78 x/i tekanan arteri
 S : 36 dengan
derajat meningkatkan
celcius drainase dan
 P : 20 x/i meningkatkan
sirkulasi cerebral
5. Aktifisi /
stimulasi yang
kontinyu dapat
4. Letakkan kepala meningkatkan
TIK
dengan posisi agak
6. Membantu proses
ditinggikan dalam penyembuhan
posisi anatomis

5. Pertahankan tirah
baring

6. Kalaborasi dengan
tim dokter tentang
pemberian obat
sesuai program dan
monitor efek

40
 samping
2. Gangguan Pasien mampu 1. Kaji kemampuan 1. Menggidentifikasi
mobilitas fisik melaksanakan motorik kekuatan otot
berhubungan aktivitas fisik kelemahan
dengan sesuai kemampuan motorik
kelemahan dengan kriteria 2. Sokong ekstremitas 2. Membantu
ditandai dengan : hasil : dalam fungsional mendeteksi
DS  Mempertahan perubahan
 Keluarga kan keutuhan keadaan pasien
pasien tubuh secara 3. Anjurkan latihan 3. Menurunkan
mengatakan optimal gerak aktif / pasif tekanan arteri
tidak dapat  Mempertahan untuk semua dengan
beraktivitas kan ekstremitas meningkatkan
sendiri kekuatan / sirkulasi perifer
 Keluarga fungsi tubuh 4. Ajarkan pasien 4. Latihan ROM
pasien  Kontraksi untuk melakukan meningkatkan
mengatakan otot membaik ROM minimal 4 x massa tonus,
tidak dapat perhari kekuatan otot,
beraktivitas perbaikan fungsi
sendiri jantung dan
DO pernafasan
 Keadaan
umum lemah 5. Instruksi pasien 5. Untuk
 Paralitiasis menggunakan meningkatkan
pada area ekstremitas yang mobilitas dan
ekstremitas kiri lemah fungsi fisiologis
atas dan bawah dari ekstremitas
 Pasien nampak 6. Kalaborasi dengan 6. Terapi yang tepat
terbaring dokter / tim dokter dan mempercepat
lemah ditempat neurologi untuk proses pemulihan
tidur pemberian terapi
 Nampak segala
kebutuhan
pasien dibantu
oleh keluarga
 Kekuatan
otot
5 2
5 2

3. Gangguan Komunikasi pasien 1. Pantau derajat 1. Mengetahui

komunikasi verbal secara verbal disfungsi, perubahan yang
berhubungan kembali membaik kemampuan pasien terjadi dalam tahap
dengan kerusakan setelah diberikan dalam berbicara proseskomunikasi
otak ditandai tindakan 2. Perhatikan 2. Membantu pasien
dengan: keperawatan kesalahan dalam merealisasi isi

41
 DS Dengan krieria komunikasi dan makna yang
 Pasien hasil: berikan umpan terkandung dalam
mengeluh  pasien dapat balik ucapannya
sulit berbicara 3. Anjurkan bicara 3. Memfokuskan
berbicara dengan baik dengan normal dan respon dapat
DO Kata-kata berikan waktu mengakibatkan
 Kata-kata yang pada pasien untuk frustasidan
yang diucapkan berespon menyebabkan
diucapkan jelas atau pasien terpaksa
kurang jelas dapat 4. Anjurkan keluarga 4. Meningkatkan atau
 Kemampuan dimengerti memperhatikan menciptakan
bicara usahanya untuk komunikasi yang
nampak tetap efektif pada pasien
terganggu berkomunikasi
Pasien yang efektif pada
nampak sulit pasien
berbicara 5. Berikan respon 5. Mempertahankan
pada kemampuan kpercayaan diri
pasien dalam pasien dalam
komunikasi prosespemulihan
6. Hargai 6. Memberi semangat
kemampuan pasien pada pasien agar
dalam lebih sering
berkomunikasi melakukan
komunikasi

5. Implementasi
No Hari / tanggal Ndx Pukul Implementasi
1. Selasa I. 08.01 1. Mengkaji status neurologik setiap jam
07-Mei-2013 Hasil : : Paralysis ekstremitas kiri atas

42
 dan bawah.
08.05 2. Mengkaji tingkat kesadaran dengan
GCS
Hasil : Pasien mengatakan masih
mengingat kejadian dan
keberadaan saat ini dengan
tingkat kesadaran
Composmentis (GCS 14)
08.16 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 78x/i
S : 36 derajat celcius
P : 20 x/i
08.20 4. Meletakkan kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Hasil : Pasien nampak dalam posisi
terlentang
08.21 5. Mempertahankan tirah baring
Hasil : Keluarga pasien mengatakan
saat ini pasien terbaring di
tempat tidur dengan posisi
terlentang
08.27 6. Penatalaksanaan pemberian obat
sesuai program dan monitor efek
samping
Hasil : Inj.Piracetam 3 gr / 8 jam /IV
Sohobion I amp / hari / IM
Obat oral Aspilet I tab 1x1

II . 08.31 1. Mengkaji kemampuan motorik

Hasil : Kemampuan motorik nampak
lemah
08.36 2. Menyokong ekstremitas dalam
fungsionalnya
Hasil : Pasien mengatakan sulit
menyokong ekstremitasnya
08.55 3. Menganjurkan latihan gerak aktif /
pasif untuk semua ekstremitas
Hasil : Pasien mengatakan mampu
menggerakkan dengan
latihan pasif namun
keluarga pasien mengatakan
latihannya hanya terkadang
09.06 4. Mengajarkan pasien untuk melakukan
ROM minimal 4x sehari bila mungkin

43
 Hasil : Pasien nampak melakukan
latihan ROM namun hanya 1-2
kali
09.13 5. Menginstrusikan pasien mengunakan
ekstremitas yang lemah
Hasil : Pasien mengatakan
menggunakan
ekstremitas yang kuat
untuk membantu
ekstremitas yang
lemah dalam
pergerakan namun
pasien masih lemah
melakukannya
09.19 6. Kalaborasi dengan dokter / tim dokter
neurologi untuk pemberian terapi
Hasil : Pasien diberi terapi / latihan
neurologi
III. 09.28 1. Memantau derajat disfugsi,
kemampuan klien dalam berbicara
Hasil : Pasien mengeluh sulit
berbicara
09.45 2. Memperhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan berikan umpan balik
Hasil : Keluarga pasien mengatakan
diperhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan diberi umpan
balik namun pasien jarang
merespon
10.16 3. Menganjurkan bicara dengan normal
dan berikan waktu pada pasien untuk
berespon
Hasil : Pasien mengatakan sulit
berbicara secara normal dan
pasien diberi kesempatan
untuk berespon namun
hanya terkadang pasien
merespon
10.24 4. Memberikan respon pada kemampuan
pasien dalam komunikasi
Hasil : Pasien diberikan respon pada
kemampuan dalam
berkomunikasi
10.58 5. Menganjurkan keluarga
memperhatikan usahanya untuk tetap
berkomunikasi dengan pasien

44
 Hasil : Keluarga pasien mengatakan
memperhatikan usahanya
untuk tetap berkomunikasi
namun kata-kata pasien
kurang jelas
11.08 6. Menghargai kemampuan kpasien
dalam berkomunikasi
Hasil : Keluarga pasien menghargai
pasien dalam berkomunikasi
2. Rabu I 09.00 1. Mengkaji status neurologik setiap jam
08-Mei-2013 Hasil : Paralysis ekstremitas kiri atas
dan bawah.
09.09 2. Mengkaji tingkat kesadaran dengan
GCS
Hasil : Tingkat kesadaran
Composmentis (GCS 14)
09.19 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,2 derajat celcius
P : 20 x/i
09.22 4. Meletakkan kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Hasil : Pasien nampak dalam posisi
semifowler
09.31 5. Mempertahankan tirah baring
Hasil : Keluarga pasien mengatakan
pasien berbaring di tempat
tidur dengan posisi
setengah duduk
09.38 6. Penatalaksanaan pemberian obat
sesuai program dan monitor efek
samping
Hasil : Inj.Piracetam 3 gr / 8 jam /IV
Sohobion I amp / hari / IM
Obat oral Aspilet I tab 1x1

II. 09.42 1. Mengkaji kemampuan motorik

Hasil : Kemampuan motorik masih
lemah
09.52 2. Menyokong ekstremitas dalam
fungsionalnya
Hasil : Pasien mengatakan mampu
menyokong ekstremitas tetapi

45
 dengan bantuan ekstremitas
yang kuat
09.58 3. Menganjurkan latihan gerak aktif /
pasif untuk semua ekstremitas
Hasil : Pasien mengatakan sering
berlatih gerak pasif pada
semua ekstremitas namun
hanya sesuai tolerans
10.06 4. Menganjurkan pasien untuk
melakukan ROM minimal 4 x sehari
bila mungkin
Hasil : Pasien mengatakan sering
berlatih menggerakkan
tangan maupun jari-jari
meskipun kurang maksimal
10.14 5. Instrusikan pasien mengunakan
ekstremitas yang lemah
Hasil : Pasien mampu membantu
ekstremitas yang lemah
dengan ekstremitas yang
kuat
10.20 6. Berkalaborasi denagn dokter / tim
dokter neurologi untuk pemberian
terapi
Hasil : Pasien diberi terapi

III. 10.29 1. Memantau derajat disfungsi,

kemampuan pasien dalam berbicara
Hasil : Pasien mengeluh sulit
berbicara
10.36 2. Memperhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan berikan umpan balik
Hasil : Pasien berbicara namun
kurang jelas apa yang
pasien sampaikan dan
pasien diberi umpan
balik
10.40 3. Menganjurkan bicara dengan normal
dan berikan waktu pada pasien untuk
berespon
Hasil : Kata-kata yang
diucapkannpasien
kurang jelas untuk
dipahami dan
dimengerti
11.00 5. Menganjurkan keluarga

46
 memperhatikan usahanya untuk tetap
berkomunikasi dengan pasien
Hasil : Keluarga pasien mengatakan
sering memperhatikan usaha
klien dalam berkomunikasi

3 Kamis I. 09.02 1. Mengkaji status neurologik setiap jam

09-Mei-2013 Hasil : Paralysis ekstremitas kiri atas
dan bawah.
09.09 2. Mengkaji tingkat kesadaran GCS
Hasil : Tingkat kesadaran
composmentis GCS (14)
09.18 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : Tanda-tanda vital
 TD :160/90 mmHg
 N : 80 x/i
 S : 36 derajat celsius
 P : 22 x/i
09.27 4. Meletakkan kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam posisi anatomis
Hasil : Pasien dalam posisi kepala
ditinggikan dengan sokongan
bantal dengan posisi
anatomis
09.37 6. Penatalaksanaan pemberian obat
sesuai program monitor efek samping
Hasil : Inj.Piracetam 3 gr / 8 jam /IV
Sohobion I amp / hari / IM
Obat oral Aspilet I tab 1x1

II. 09.55 1. Mengkaji kemampuan motorik

Hasil : Keluarga pasien mengatakan
sudah ada perubahan dari
hari kemarin namun
kemampuan motorik masih
lemah
10.03 2. Menyokong ekstremitas dalam
fungsionalnya
Hasil : Pasien mengatakan sering
berlatih gerak pasif pada
semua ekstremitasnya
10.18 4. Menganjurkan pasien untuk
melakukan ROM minimal 4 kali
perhari

47
 Hasil : Pasien mengatakan sering
berlatih / menggerakkan
tangannya maupun jari-
jarinya
10.22 6. Berkalaborasi dengan dokter / dokter
neurologi dalam pemberian terapi
Hasil : Pasien diberi terapi oleh tim
dokter

III. 10.30 1. Memantau derajat disfungsi,

kemampuan pasien dalam berbicara
Hasil : Pasien mengatakan masih sulit
untuk berbicara
10.42 2. Memperhatikan kesalahan
dalamkomunikasi dan berikan umpan
balik
Hasil : Pasien masih kurang jelas
dalam berkomunikasi
10.55 3. Menganjurkan bicara dengan normal
dan berikan waktu pada pasien untuk
berespon
Hasil : Kata-kata yang diucapkan
masih kurang jelas

Evaluasi
No Hari / Tgl Ndx Pukul Evaluasi
1. Selasa I. 08.30 S : keluarga pasien mengatakan pasien lemah
07-Mei-2013 menggerakkan tangan dan kaki kirinya
O : Tanda-Tanda Vital
 Td : 160/90 Mmhg
 N : 78 X/I
 S : 36 Derajat Celcius
 P : 2 X/I
 Tingkat kesadaran (GCS 14)
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
1. Kaji status neurologik setiap jam
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Letakkan kepala dengan posisi agak
ditinggkan dan dalam posisi anatomis
5. Pertahankan tirah baring
6. Penatalaksanaan pemberian obat

48
 sesuai program dan monitor efek
samping

II. 09.20 S : Pasien mengatakan lemah pada tangan

dan kaki kirinya
O : Pasien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
1. Kaji kemampuan motorik
2. Sokong ekstremitas dalam
fungsioalnya
3. Anjurkan latihan gerak aktif atau
pasif untuk semua ekstremitas
4. Ajarkan pasien untuk melakukan
ROM minimal 4 kali perhari bila
mungkin
5. Instruksikan pasien menggunakan
ekstremitas yang lemah
6. Kalaborasi dengan dokter / tim dokter
neurologi untuk pemberian terapi
III. 13.00 S : Keluarga pasien mengatakan masih sulit
untuk berbicara
O : Kata-kata nampak kurang jelas
A : Intervensi 4 dan 6 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 5
1. Pantau derajat disfungsi, kemampuan
pasien dalam berbicara
2. Perhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan beri umpan balik
3. Anjurkan bicara dengan normal dan
berikan waktu pada pasien untuk
berespon
5. Anjurkan keluarga memperhatikan
usahanya untuk tetap berkomunikasi
dengan pasien
2. Rabu I 09.40 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
08-Mei-2013 lemah menggerakkan tangan dan kaki
kirinya
O:
 Tingkat kesadaran composmentis
(GCS 14)
 Tanda-tanda vital
 TD : 160/90 mmHg
 N : 80 x/i
 S : 36,2  C

49
  P : 20 x/i
A : Intervensi 5 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 6
1. Kaji status neurologi setiap jam
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Letakkan kepala dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam posisi
anatomis
6. Penatalaksanaan pemberian obat
sesuai program monitor efek samping
II 10.25 S : Pasien mengatakan kemampuan gerak
masih lemah
O : Pasien nampak berlatih menggerakkan
dengan latihan ROM
A : Intervensi 2 dan 5 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4 dan 6
1. Kaji kemampuan motorik
3. Anjurkan latihan gerak aktif / pasif
untuk semua ekstremitas
4. Ajarkan pasien untuk melakukan
ROM minimal 4x sehari bila mungkin
6. Kalaborasi dengan dokter / tim dokter
neurologi untuk pemberian terapi
III 12.30 S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien
masih susah untuk berbicara
 Keluarga pasien mengatakan ucapan
pasien biasanya tidak dimengerti oleh
keluarga
O : Kata-kata yang di ucapkan kurang jelas
A : intervensi 4 dan 6 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2,3 dan 5
1. Pantau derajat disfungsi, kemampuan
klien dalam berbicara
2. Perhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan beri umpan balik
3. Anjurkan bicara dengan normal dan
berikan waktu pada pasien untuk
berespon
5. Anjurkan keluarga memperhatikan
usahanya untuk tetap berkomunikasi
dengan pasien

3 Kamis I 09.40 S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih

09-Mei-2013 lemah menggerakkan tangan dan kaki kirinya

50
 O:
 Tingkat kesadaran composmentis
(GCS 14)
 Tanda-tanda vital
 TD : 160/90 mmHg
 N : 80 x/i
 S : 36  C
 P : 22 x/i
A : Intervensi 4 dan 5 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 6
1. Kaji status neurologik setiap jam
2. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
3. Observasi tanda-tanda vital
6. Penatalaksanaan pemberian obat
sesuai program dan monitor efek
samping
II 10.24 S : Keluarga pasien mengatakan sudah ada
perubahan dari hari kemarin, namun
kemampuan motoriknya masih terasa
lemah
O : Pasien nampak berlatih dalam latihan
ROM
A : intervensi 2, 3, 4 dan 5 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1 dan 6
1. Kaji kemampuan motorik
6 Kalaborasi dengan dokter / tim dokter
neurologi untuk pemberian terapi

III 14.00 S : Keluarga pasien mengatakan masih sulit

untuk di mengerti isi ucapannya
O : Kata-kata yang diucapkan nampak
kurang jelas
A : Intervensi 4, 5dan 6 teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
1. Pantau derajat disfungsi, kemampuan
pasien dalam berbicara
2 Perhatikan kesalahan dalam
komunikasi dan berikan umpan
balik
3 Anjurkan bicara dengan normal dan
berikan waktu pada pasien untuk
berespon

51
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada Bab ini akan dibahas mengenai pencapaian diagnosa yang ditemukan
pada pasien Tn “J” dengan dengan Non Haemoragic Stroke (NHS) serta
membandingkan dengan beberapa referensi yang ada kemudian membandingkan
adanya kesenjangan antara teori dan praktek dalam ruang lingkup asuhan
keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian data merupakan tahap awal dalam mengumpulkan data pada
pasien Pada tahap pengkajian pada Tn ”J” yang menjadi sumber informasi
dalam pengumpulan data adalah keluarga pasien.
Data yang didapatkan ada yang sesuai dengan tanda dan gejala pada landasan
teori Non Haemoragic Stroke (NHS) seperti pasien mengalami kelumpuhan
secara tiba – tiba
B. Diagnosa Keperawatan

52
 Dalam analisa kasus ini, kami mengangkat gangguan perfusi jaringan sebagai
masalah utama sesuai gejala yang didapatkan pada pengkajian pasien, dan
sesuai dengan landasan teori.Pada diagnosa kedua kami angkat gangguan
kerusakan mobilitas fisik sesuai dengan kondisi pasien pada saat kami
kaji.Pada diagnosa ketiga kami angkat kerusakan komunikasi verbal sesuai
dengan kondisi pasien pada saat kami kaji. Hal ini disebabkan karena respon
pasien / individu pada satu masalah berbeda – beda tergantung apa yang
dialami pada saat trauma terjadi. Sehingga dalam penetuan diagnosa
keperawatan ada kesenjangan antara konsep teori dengan praktek di
lapangan.Penentuan diagnosa disusun berdasarkan kondisi Keperawatan
Medikal Bedah pasien.
C. Rencana Keperawatan
Berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang diangkat pada analisa kasus
Ny”H” diatas telah dibuat rencana keperawatan sesuai dengan kondisi pasien
pada saat pengkajian. Rencana keperawatan yang telah dibuat sudah sesuai
dengan rencana keperawatan pada landasan teori yaitu tindakan mandiri dan
tindakan kolaboratif, jadi tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan
praktek. Perencanaan ditujukan pada pasien dan keluarganya.
D. Implementasi Keperawatan
Pada tahap implementasi, rencana perawatan yang telah ditetapkan telah
dilaksanakan dengan semaksimal mungkin, namun pada prinsipnya tindakan
yang dilakukan kadang tidak sesuai dengan prosedur dikarenakan kondisi dan
fasilitas yang ada. Jadi kami berkesimpulan bahwa ada kesenjangan antara
teori dan praktek .
E. Evaluasi
Evaluasi yang kami lakukan hanya pada saat klien berada diruang perawatan
I (Interna). Rata-rata tindakan keperawatan yang telah diberikan pada saat
dievaluasi belum teratasi

53
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan intervensi dan pembelajaran Gowa dibagian
perawatan I (interna) dengan diagnosa Non Haemoragic Stroke (NHS), kami
menyimpulkan sebagai berikut :
1. Dalam penerapan Asuhan keperawatan secara
sistematis dari pengkajian sampai evaluasi pada Tn “J” dengan Non
Haemoragic Stroke (NHS) ditemukan tiga diagnosa keperawatan, dari
semua diagnosa yang diangkat sebagian masalah ada yang tidak teratasi.
2. Sesuai dengan teori pada pasien Non Haemoragic
Stroke (NHS) terdapat tiga diagnosa yang aktual
3. Berakhirnya praktik Diploma III di RSUD Syekh
Yusuf Gowa lebih khusus dalam penerapan Asuhan Keperawatan pada Tn
“J”, tidak terlepas dari peranan pembimbing dalam memberikan

54
 bimbingan secara terus – menerus juga antusias menyediakan fasilitas
yang dibutuhkan.

B. Saran
1. Pelaksanaan Asuhan Keperawatan akan berhasil
apabila ada kerjasama yang baik antara sesama perawat, tim medis dan
tenaga kesehatan lainnya karena itu hendaknya kerjasama yang baik
senantiasa dipelihara dan terus dipertahankan
2. Agar proses keperawatan berlangsung dengan tepat
dan benar hendaknya pengadaan sarana penunjang / alat – alat dapat
disediakan sehingga dapat dimanfaatkan semaksimal dan seefektif
mungkin.
3. Disarankan kepada semua tenaga keperawatan agar
meluangkan waktu dan tenaga untuk melakukan dokumentasi keperawatan
setelah selesai melakukan tindakan sebagai bukti legal pelaksanaan asuhan
keperawatan profesional
4. Diharapkan kepada pembimbing agar terus
meningkatkan intensitas bimbingan dan komunikasi serta koordinasi yang
lebih baik sehingga mutu praktek keperawatan dari hari ke hari semakin
meningkat.

55