SURAT PESANAN MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : Sprek/ / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA/SIKA/SIKTTK :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF : PT. BINAPURA HUSADA JAYA
Alamat : Jl. Baru Kelapa Dua Entrop, Jayapura
Telp. : (0967) 531069, 532032

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama obat Zat aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Farmasi kekuatan
Prekursor Farmasi sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan Nama PBF/Apotek/IFRS/Toko Obat :
Alamat Lengkap :
No. Izin :

………...………………………….….20
Pemesan,

(_____________________________)
No. SIKA/SIKA/SIKTTK: