CLINICAL SCIENCE SESSION

MENINGITIS
Oleh : Rtari Damayanti Affandi
12100116153

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

MENINGEN1,2
 Otak dan tulang belakang dilapisi oleh tiga lapisan membran atau meningen, teridiri
dari dura mater, arachnoid mater, dan pia mater.
a. Dura Mater
Dura mater pada otak memiliki dua lapisan, yaitu lapisan endotel dan lapisan
meningeal. Kedua lapisan ini saling berdekatan satu dengan yang lain kecuali di daerah
tertentu dan akan membuat suatu sinus vena.
Lapisan endotel adalah lapisan dari dura mater (periosteal dura) yang melekat
dekat dengan inner lamina (bagian terdalam) dari cranium. Di daerah ini terdapat:
- Cabang-cabang utana dari meningeal arteri
- Epidural space, merupakan space yang berada di anatara inner lamina dari
cranium dengan dura mater ini.
Lapisan meningeal adalah lapisan dura mater yang juga disebut true dua mater.
Lapisan ini padat, membrane fibros yang kuat yang melekat pada outer dural layer. Di
daerah ini terdapat struktu-struktur:
- Lipatan-lipatan inner dural layer
 Falx cerebri, berada diantera cerebral hemisphere
 Falx celebeli, berada di midsagittal plane
 Tentorium cerebelli, antaara cerebrum dengan cerebellum
 Diaphragm sellae
- Dural venous sinuses
 Venous drainage
 Superior sagittal sinus, berada di falx cerebri, dimulai dari cristal galii ke
posterior, menerima daerah dari superficial cerebral vein.
 Inferior sagittal sinus, berada di inferior falx cerebri
  Straight sinus, dari aoex tentorium cerebelii lalu bergabung dengan
cerebral vein
 Cunfluences sinuses, dibentuk dari gabungan superior sagittal, straight
dan occipital sinues
 Transvere sinuses, berada dikedua sisi tentorium cerebelli
 Superior petrosal sinus
 Sigmoid sinus

Cranial nerve, ada cranial nerve tang melewati daerah ini dari bagian anterior
menuju posterior.

b. Arachnoid mater
Arachnoid mater merupakan bagian yang terdiri dari 2 komponen yaitu jaringan ikat
yang berhubungan dengan dura mater dan suatu sistem tuberkula yang mengandung
fibroblast dan collagen. Rongga diantara trabekel membentuk ruang subaraknoid yang berisi
cairan serebrospinal.
c. Pia mater
Pia mater adalah lapisan paling dalam yang dilapisi oleh sel mesenkim gepeng yang
melekat erat pada permukaan jaringan saraf. Lapisan ini merupakan laposam membrane
vascular yang dilapisi oleh sel gepeng mesotel. Pia mater dibentuk oleh tela choroidea pada
root ke tiga dan empat dari ventrikel pada otak dan menggabungkan dengan ependima
untuk membentuk coroid plexus di lateral, ketiga dan ke empat ventrikel di otak.

Pada lapisan meningen terdapat tiga ruang yang disebut meningeal space, yaitu:
1. Dura Cranio interface/ epidural
Merupakan ruang antara cranium atau vertebrae dengan dura mater diaman space
ini ada di dalam keadaan patologis.
2. Dura-arachnoid jungtion/ subdural
 Merupakan ruang atara dura mater dan arachnoid mater dimana ruang ini ada
dalam kondisi patologis
3. Subarachnoid space
Merupakan ruang antara arachnoid mater dan pia mater yang merupakan ruang
fisiologi tempat bersirkulasinya CSF.

BAB III
PEMBAHASAN

MENINGITIS
Definisi
Meningitis adalah suatu infeksi pada meningitis mengenai selapu meningen yang
berisikan cairan cerebrospinal sepanjangan cerebrum, celebellum, dan medulla spinalis3.

Epidemiologi

Meningitis bakterial4,5

Meningitis bakterial terjadi > 2,5 kasus per 100.000 penduduk Amerika Serikat.
Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama meningitis bakterial (50%). Di ikuti
oleh Neisseria mengitides (25%) dan Haemophilis influenza tipe B.

Meningitis mengingokokus endemic di Afrika, India dan Negara berkembang lainnya

serta sering terjadi pada orang-orang yang bepergian ke Arab Saudi untuk ibadah haji.
Penyakit meningokokus yang disebabkan oleh Neisseria meningitides dijumpai diseluruh
dunia sebagai endemic. Galur yang termasuk dalam serogrup B dan C meupakan penyebab
utama penyakit ini pada Negara-negara maju, sedangakn sero grup A dan sejumlah kecil
sero grup C dijumpai di Negara-negara berkembang. Insidensi penyakit meningokokus pada
30 tahun indidensi terakhir bervariasi antara 1 sampai 3 per 100.000 penduduk di Negara
maju dam sampai 10 sampai 25 per 100.000 di Negara berkembang. Perbedaan ini
disebabkan sifat patogenik N. mengingitides serta perbedaan dalam segi sosioekonomi,
lingkungan dan kondisi iklim.

Meningitis viral5

Meningitis viral merupakan infeksi SSP yang paling sering pada populasi anak,
terjadi paling sering pada anak-anak dibawah 1 tahun.

Meningitis tuberculosis5,6

Lebih dari dua juta orang atau satu per tiga dari populasi dunia terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis. Meningitis tuberculosis merupakan bentuk tersering dari
tuberculosis sistem saraf pusat dan merupakan bentuk tersering kelima dari tuberculosis
ekstrapulmonal yaitu 5.2% dari semua tuberculosis ektrapulmonal serta tetap merupakan
infekski yang paling sering pada Negara berkembang. Meningitis tuberculosis yang tidak
ditandai menyebabkan 100% kematian. Sebanyak 67% penderita meningitis tuberculosis
mengidap HIV positif.

Faktor Risiko

- Infeksi SSP sering berhubungan dengan waktu dan geografi. Tempat dan waktu
kejadian meningitis, riwayat berpergian ketempat-tempat tertentu dapat
menjadi petunjuk diagnosis meningitis.
- Usia <5 atau >60 tahun
- Infeksi HIV
- Splenektomi dan penyakit sickle cell
- Alkoholism
- Sirosis hati
- Terpapar dengan penderita meningitis tanpa atau dengan profilaksis
- Talasemua mayor
- Keganasaan
- Endocarditis bakteri
- Ketergantungan obat intravena
- Konsumsi kortikostreoid
- Diabetes mellitus
- TB

Klasifikasi

1. Berdasarkan tampilan CSS, meningitis dibagi menjadi dua, yaitu:

 a. Meningitis purulenta, biasanya disebakan oleh bakteri dan warna CSS keruh
kehijauan/kekuningan.
b. Meningitis serosa, biasanya disebabkan kuman tuberculosis, jamur atau virus/
aseptic dan warna CSS jernih atau xanthocrom.
2. Berdasakan perjalanan penyakitnya, meningitis dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Meningitis akut, yaitu meningitis yang perjalanan klinisnya kurang dari 3 hari
b. Meningitis subakut/kronis, yaitu meningitis yang perjalanan klinisnya lebih dari
3 hari.
3. Berdasarkan etiologinya, penyebab meningitis adalah:
a. Bakteri
b. Virus
c. Parasite ( jamur, toksoplasma)
4. Berdasarkan aseptik dan septik, dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Aseptik, yaitu bila hasil kultur CSF pada pemeriksaan lumbal punksi hasilnya
negatif, contoh pada kasus meningitis virus
b. Septik, yaitu bila hasil kultur CSF pada pemeriksaan lumbal punksi hasilnya
positif, contoh pada kasus meningitis bakteri

Gejala klinis

Gejala klinis mengitis, yaitu:

1. Panas badan
2. Nyeri kepala
3. Kaku kuduk

Sering ditemukan adanya penurunan kesadaran pada pasien meningitis. Pada kasus-
kasus stadium alnjut atau subakut/kronis ditemykan adanya tanda neurologi fokal
seperti kejang, hemiparesis, atau adanya edema papil juga jarang dijumpai.

PATOFISIOLOGI

Doplet terinhalasi karena ukuran 0,4 mikrometer dapat masuk ke alveolus mengakibatkan
makrofag di alveolus memfagosit Mycrobacterius Tubercolosis. MTB memiliki faktor
virulensi menghakibatkan tidak dapat di fagosit oleh makrofag membuat bermultifikasi di
magrofag dan membtuk focus Ghon menyebar dilimfogen dan hematigen dan melewati
blood brain barierr masuk kedalam meningen dan difagosit oleh mikoglia dan tidak dapat
difagosit karena faktor viru;ensi menyebabkan bermutifikasi dimikroglia dan mmebentuk
facus rich lalu dorman dan memiliiskan mikroglia dan mengakibatkan meningitis TB dan
terjadi proses inflamasi
 A. MENINGITIS BAKTERI3

ETIOLOGI

1. Neisseria meningitides
2. Streptococcus pneumonia
3. Heaemophilus influenza

GEJALA KLINIS

a. Awal perjalanan klinis: infkesi saluran napas atas, ditandai dengan adanya panas
badan dan keluhan pernapasadab diikui dengan gejala nyeri kepala dan kaku kuduk
yang nyata.
b. Gejala Lanjutan: muntah-muntah, penurunan kesadaran (drowsy, kebingungan),
kejang dan fotofobia.

PEMERIKSAAN CSS

- Jumlah leukosit meningkat >1000/μl dan >60% PMN dan predominasi

neutrophil
- Kadar glukosa CSS rendah, umumnya <30% dari kadar gula sewaktu lumbal
fungsi dilakukan
- Kada protein CSS >200mg/dL
- Kada asam laktat CSS meningkat ringan hingga tinggi
- Pewarnaan gram dan kultur umumnya dapat menunjukan kuman penyebab
meningitis sebesar 80%

PENATALAKSANAAN

Pasien Bakteri tersering Antibiotic

Neonates (a) Streptococcus group b, Ampicillin(e) + sefotaksim(c)
Listeria monocytogen, E.coli
2 bulan – 18 bulan N. meningitides, S.
Cefriaxon(b)/sefotaksim(c).
pneumonie, H. Influenza dapat ditambahkan
Vancomysin(d)
18 – 50 tahun S. pneumonie, N. Ceftriaxon. Dapat di
meningitides tambahkan Vancomysin(d)
>50 tahun S. pneumonie, Listeria Vancomysin(d) + ampisiline(e)
Monocytogen + ceftriakson(d)
DOSIS:

Dosis sesuai dengan umur, berat dan prematuritas

 b
Anak: 100mg/kg/hari IV atau IM dalam dosis terbagi q12h, dosis maksimum 2g/hari
Dewasa: 2g IV atau IM q12h dosis maksimum 4g/hari
  c
Anak: 200mg/kg/d q6h.
Dewasa: 2g/hari q4-6h dosis maksimum 12g/hari
 dAnak: 60mg/KgBB/hari dibagi q6h
Dewasa: 1gram IV q4h
 eAnak: 200-400mg/KgBB/hari IV dibagi q4h
Dewasa: 2g IV q4h dosis maksimum 12g/hari

PROGNOSIS

- Tergantung dari kecepatan mendiagnosis dan memebri terapi

- Kematian paling banyak pada pasien S. pneumonie dan pasien datang dengan
penurunan kesadaran

B. MENINGITIS VIRAL3

ETIOLOGI

1. Entrovirus (Coxakievirus, Enchovirus, Polivirus) sebanyak 90%

2. Mump dan herpes simplex
3. Tidak mendapatkan imunisasi lengkap dan sempurna sebanyak 30%

GEJALA KLINIS

a. Tidak seberat meningitis bakterialis, kadang-kadang gejalanya dapat sedemikian

ringannya sehingga terdiagnosis sebagai influenza biasa
b. Tidak ada gejala spesifik dari meningitis viral, dan seingkali sembuh sendiri tanpa
pemberian antiviral
c. Sebagian besar meningitis viral sembuh dalam 3-5hari

PEMERIKSAAN CSS

- Jumlah leukosit <100/μL dan predominansi MN (lymphocyte)

- Kadar glukosa CSS >40% atau kurang lebih 2/3 dari kadar glukosa sewaktu
- Kadar protein CSS <100mg/dL
- Kadar asam laktat CSS meningkat ringan sampai sedang
- Kultur virus dan PCR dapat menemukan virus penyebab pada 40-70% kasus,
namun teknisnya sulit dan tidak tersedia di Indonesia

PENATALAKSANAAN

1. Meningitis viral seringkali sembuh dengans endirinya, pengobatan hanya ditunjukan

kepada pengobatan simtomatik
2. Manfaat obat antiviral tidak diketahui secara pasti
 3. Kenaikan tekan intracranial yang simtomatik dapat diterapi dengan tindakan LP
(kalau perlu dilakukan berulang)

PROGNOSIS

Sebagian besar meningitis viral sembuh sendiri dalam 3-5 hari. Pada fase akut dapat
dijumpai kenaikan tekanan intracranial.

C. MENINGITIS TUBERKULOSIS3

ETIOLOGI
- Mycobakterium tuberculosis

KLASIFIKASI

British Medical Reseach Council (BMRC)

 Stadium I: Gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan kesadaran atau deficit
neurologi yang lain. Gejala yang sering didapatkan adalah nyei kepala, fotofobia, kaku
kuduk
 Stadium II: Didapatkan penurunan kesadaran ringan dan/atau deficit neurologi fokal
 Stadium III: stupor atau koma dengan hemiplegia tau paraplegi

Di klasifikasikan menjadi 3 kelompok

1. Definitif: ditekan jika didapatkan kuman TB baik dari pemeriksaan bakteriologi

langsung (pewarnaan ZN) atau kultur
2. Probable: ditemukan berdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan klinis yang lebih
banyak
3. Possible: ditemukan berdasarkan pemeriksaan fisik dan temuan klinis yang sedikit

Untuk keseragaman pengistilahan, belakangan ini dikembangkan sistem skoring untuk

meningitis TB namun hanya bersifat sebagai penuntun diagnosis meningitis
PEMERIKSAAN CSS

- Jumlah leukosit 100-500/μL, baisanya predominan lomfosit

- Potein 100-500mg/dL
- Glukosa <40mg/dL atau rasio glukosa CSS: glukosa darah sewaktu <50%
- Diagnosis definitive didapatkan dengan ditemukanya basil tahan asam (BTA),
namun hasil positifnya sangat sulit dan kultur memerlukan waktu yang lama.
Pewarnaan Ziehl Nielssen positif pada kurang lebih 25% pasien. Kultur TB
menujukan hasil yang bervariasi tergantung teknik dan jumlah sampel yang
dikumpulkan
 - Beberapa metode pemeriksaan bakteriologi lain seperti PCR atau MODS
diperkirakan dapat memperpendek waktu untuk mendapatkan hasil positif,
namun tekniknya sulit dan memerlukan peralatan yang lebih canggih
- Gambaran TB paru hanya didapatkan pada kurang lebih 50% pasien meningitis
TB
- PPD test postif pada 50-80% kasus, namun pemeriksaan ini tidak sensitive pada
pasien daerah endemis TB seperti di Indonesia
- Pada pasien HIV mempunyai risiko mendapatkan meningitis TB lebih dari 0 kali
dari orang yang tidak menderita HIV. Gambaran klinis dan CSS meningitis TB
pada pasien HIV tidak berbeda secara bermakna dibandingkan yang non-HIV

PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS

BERDASARKAN GUY THWAITES

DIAGNOSIS
PENATALAKSANAAN
DOSIS

Jika pasien dengan hepatitis harus lebih berhati-hati karena obat-obatan yang diberikan
dimetabolisme didalam hati
MENINGITIS KRIPTOKOKUS

ETIOLOGI

1. Cryptococcus neoformans

GEJALA KLINIS

1. Keluhan dirasakan 1-2 minggu sebelum masuk rumah sakit berupa demam tidak
terlalu tinggi, nyeri kepala, malaise, kaku kuduk, dan penurunan kesadaran
2. Pada pasien HIV nyeri kepala sangat hebat

PEMERIKSAAN CSS

1. Tekanan pembukaan tinggi

2. Jumlah leukosit <500/μL dengan predominansi monosit
3. Kadar protein 50-1000mg/dL
4. Kadar glukosa <40mg/dL
5. Pewarnaan tinta india dijumpai jamur bersel tunggal dengan kapsul yang besar.
Adanya tunas pada badan jamur merupakan petanda yang khas oada pemeriksaan
mikroskopik
6. Kultur jamur menggunakan media saburaud

PENTALAKSANAAN

Menggunakan anti jamur yang dianjurkan adalah

a. Fase induksi: amfoterisin B deoksikolat iv dengan dosis 0.7-1mg/kgbb/hari +

flusitosin 100mg/kgBB/hari dibagi menjadi 4 dosis p.o selama 14 hari
b. Fase maintenance: flukonazol 400mg/hari selama minimal 8 minggu
c. Selanjutnya diberikan flukonazol 200mg/hari seumur hidup atau sampai CD4
mencapai angka >200 selama 6 bulan berturut-turut.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Richad S. Snell. Clinincal Neuroanatomy. Ed. 6. P424-431

2. Keith L Moore, dkk. Clinically Oriented Anatomy. Ed. 7
3. Ganiem AR. Kapan mencurigai suatu meningitis. Dalam: Basuki A. Dian S. editors.
Nuerology in daily practice. Ed. 2. Bandung: Bagian/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran UNPAD/RSHAS: 2012. Hal. 8.12.17.24.28.
4. Lesmana M. Epidemiologi, pathogenesis dan gambaran klinis infeksi meningokok. J
Kedokter Trisakti. September-Desember 2000-Vol.19. No.3. 96.
5. Lucas MJ. Brouwwer MC. Van der Ende A. van de Beek D. Outcome in patient with
bacterial meningitis presenting with a minimal Glasglow Coma Scale score. Neurology
Neuroimmunology Neuroinflammation. America Academy of Nuerology. May
15,2014. No.1:1-7.