Kop Perusahaan

Nomor : <Nomor Surat Penawaran> Tegal, 09 Nopember 2015

Lampiran : 1 bendel

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional, Pekerjaan Pengadaan
Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video Streaming pada Dishubkominfo Kota
Tegal Tahun Anggaran 2015

di
TEGAL

Perihal : Pekerjaan Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video

Streaming

Sehubungan dengan Undangan Peserta Pengadaan Kegiatan Pengadaan Kendaraan

Dinas/Operasional, Pekerjaan Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional
Video Streaming pada Dishubkominfo Kota Tegal Tahun Anggaran 2015 nomor: 02/ACC-
Streaming/XI/2015 tanggal 05 November 2015 dan setelah kami pelajari dengan seksama
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Pengadaan
Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video Streaming sebesar Rp. <Nilai
Penawaran>
(<terbilang nilai penawaran>).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 30 (tiga puluh) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari:
a. Spesifikasi Teknis Barang;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan (time schedule);
c. Syarat lain yang diminta.
3. Data Kualifikasi.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV.<perusahaan>

Materai6000

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Nama Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video
Streaming
Lokasi : Kota Tegal
Tahun Anggaran : 2015

No Jenis Barang Kuantitas Satuan Harga Total Harga

Ukuran Satuan
1 2 3 4 5 6
1.
2
3
4

Jumlah
Dibulatkan
PPN
Jumlah total
Terbilang : (<nilai penawaran>)

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

SPESIFIKASI TEKNIS
Nama Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video
Streaming
Lokasi : Kota Tegal
Tahun Anggaran : 2015

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI

1
2
3
…

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Nama Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video
Streaming
Lokasi : Kota Tegal
Tahun Anggaran : 2015

No Jangka Waktu Pelaksanaan (30 Hari Kalender)

Tahapan Kegiatan
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
1

....

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN GARANSI

Nama Kegiatan : Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video
Streaming
Lokasi : Kota Tegal
Tahun Anggaran : 2015

Kami memberikan Garansi untuk peralatan yang kami tawarkan sesuai dengan garansi
pabrikan berupa:

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI

1
2
3
4

Untuk Garansi Pekerjaan kami memberikan jaminan pemeliharaan selama 1 (satu) Tahun.

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN MINAT

Untuk Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional, Pekerjaan Pengadaan
Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video Streaming pada
Dishubkominfo Kota Tegal Tahun Anggaran 2015

Nomor. <nomor surat>

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : <nama direktur>
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. <nama perusahaan>
Alamat : <alamat perusahaan>
Telepon/Fax : <no telp/ fax perusahaan>
E-Mail : <email perusahaan>

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kota Tegal Tahun
Anggaran 2015. Maka dengan ini kami berminat untuk mengikuti Kegiatan, Pekerjaan Dinas
Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kota Tegal Tahun Anggaran 2015 sampai selesai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Untuk mengikuti Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional, Pekerjaan
Pengadaan Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video Streaming pada
Dishubkominfo Kota Tegal Tahun Anggaran 2015

Nomor.<nomor surat>

Nama : <nama direktur>

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. <nama perusahaan>
Alamat : <alamat perusahaan>
Telepon/Fax : <no telp/ fax perusahaan>
E-Mail : <email perusahaan>

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunya kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta
Pendirian Perusahaan Nomor :<nomor akta pendirian perusahaan> Tanggal: <tanggal
akta pendirian perusahaan> Notaris: <nama notaris akta pendirian perusahaan>;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;
5. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak
benar maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi
Perusahaan dan atau dari Daftar Registrasi Perusahaan.

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 Kop Perusahaan

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Nomor.<nomor surat>

Nama : <nama direktur>

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. <nama perusahaan>
Alamat : <alamat perusahaan>
Telepon/Fax : <no telp/ fax perusahaan>
E-Mail : <email perusahaan>

Menyatakan dengan sesungguhnya :

”Bahwa Saya dan Perusahaan yang saya kelola tidak termasuk dalam Daftar Hitam sebagai
Penyedia barang/jasa di Seluruh Wilayah Indonesia”

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa adanya
tekanan maupun paksaan dari pihak manapun.

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : <nama direktur>

No. Identitas : <NIK direktur>
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.<nama perusahaan>

Dalam rangka Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional, Pekerjaan Pengadaan

Karoseri dan Aksesoris Kendaraan Operasional Video Streaming pada Dishubkominfo Kota
Tegal Tahun Anggaran 2015. dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kota Tegal dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesui ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

<nama direktur>
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : <nama direktur>
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. <nama perusahaan>
dan atas nama
Alamat : <alamat perusahaan>
Telepon/Fax : <no telp/faxperusahaan>
Email : <email perusahaan>

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunya kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta
Pendirian Perusahaan Nomor :<nomor akta pendirian perusahaan> Tanggal: <tanggal
akta pendirian perusahaan> Notaris: <nama notaris akta pendirian perusahaan>;
2 Saya/Perusahaan saya berkinerja baik, tidak dalam kena sanksi atau masuk dalam daftar
hitam, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4 Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi:

1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV <nama perusahaan>

Koperasi/Perorangan)
2. Status (PT/CV/Firma/ :
Koperasi/Perorangan)
Cabang
√ Pusat

3. Alamat PT/CV/Firma/
Koperasi/Perorangan) : <alamat perusahaan>
No. Telepon : <no telp perusahaan>
No. Fax :
E-Mail : <email perusahaan>
B. Ijin Usaha
No. SIUP /TDP :

Masa berlaku ijin usaha :

Instansi pemberi ijin usaha :
Bidang Usaha :
Klasifikasi* :
Kualifikasi** :

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/
Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : …………………………………………
b. Tanggal : …………………………………………
c. Nama Notaris : …………………………………………
D. Pengurus
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
NO. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1

E. Data Keuangan
1. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib :

Pajak

2. Bukti Pelunasan :
Pajak Tahun terakhir
Nomor/Tanggal

F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang

yang sesuai)

Pemberi Tugas / Penggunaan Kontrak *)

Jasa
No Nama Paket Lokasi Alamat/
No /
Pekerjaan Nama Telepon Nilai
Tgl
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tegal, 09 Nopember 2015

CV. <perusahaan>

Materai
Rp. 6.000,-
Tanggal dan Cap
Perusahaan

<nama direktur>
Direktur