Formulir 1

Perihal :Permohonan Surat Ijin Praktik

Terapis Gigi Dan Mulut ( SIPTGM )
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Jl.Dr.Cipto No.33
di-
SUMENEP

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat Rumah :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
pada : 1.

2.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang izin
Penyelenggaraan Terapis Gigi Dan Mulut.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan.
b. Fotocopy STRTGM yang masih berlaku
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Surat keterangan dari fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan.
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
g. Surat persetujuan dari Direktur/Kepala Puskesmas di wilayah tempat Kerja.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sumenep, Tgl
Yang memohon,
 SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang izin
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan Mulut.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perawat Gigi yang

Bernama :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Alamat Praktek :

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) dalam
pekerjaannya selaku perawat gigi praktek Swasta Mandiri/sarana Pelayanan Kesehatan dalam
menolong Asuhan Keperawatan Gigi,dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi/Konsolidasi
dengan Puskesmas diwilayah tempat kerja praktek.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep,

Kepala.............................

NIP: