BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Banja Loweh
Kab./Kota : Lima Puluh Kota
Tanggal : 22 April 2016
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 0 10 Belun ada SK Kapus ttg Jenis pelayanan yang disediakan di Puskesmas
EP 2 5 10 Belum tersedianya informasi ttg Jenis Pelayanan dan sudah Jadwal Pelayanan
EP 3 10 10 Adanya upaya utk menjalin komunikasi dg masyarakat, dg dokumentasi( foto, dftr hdr, notulen )
EP 4 0 10 Belum ada inf0rmasi ttg Keb dan hrpn masy yg dikumpulkan mell survey / keg lainnya
EP 5 0 10 Belum ada perenc Pusk yg dissn berdsrkan analisis keb masy dg melibatkan masy n sek
Ep 6 0 10 Belum adanya Pimp Pusk penanggung Jwb dan pelksana keg menyelaraskan atr keb n
masy dg visi, misi, fungsi dan Topok Pusk
Jumlah 15 60 25.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 Belum ada SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanju
terhadap umpan balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan.
EP 2 10 Belum ada hasil identifiksidan analisis umpan balik masyarakat.
EP 3 10 Belum ada dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada SPO tentang pengembangan pelayanan
EP 2 10 Belum ada bukti bukti inofasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskes
EP 3 10 Belum ada perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil hasil yang dicapai
dalam perrbaikan mutu pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahun
Puskesmas melalui analisis kebutuhan masyarakat.
 EP 2 10 Belum ada Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten untuk Puskesmas
EP 3 10 Belum ada penandatanganan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas

EP 4 10 Belum ada RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai program/upay
pokok puskesmas
EP 5 10 Belum ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Us
Kegiatan (RUK) dan rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada mekanisme yang dilakukan oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jaw
program puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan s
dengan perencanaan operasional
EP 2 10 Belum ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaa
dan pencapaian hasil pelayanan
EP 3 10 Belum ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tidak lanjutnya baik oleh pimpinan puskesmas maupun penanggung jawab progr
upaya pokok puskesmas
EP 4 10 Belum ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Pedoman dari Kementrian Kesehatan u
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat Permenkes 175 tahun 2014
EP 2 10 Belum ada pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan ole
puskesmas dan pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jesnis pelayanan yang dised
oleh Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral ya
 mendapat informasi yang memadai tentang tujuan,sasaran,tugas pokok,fungsi dan keg
puskesmas
EP 2 10 Belum ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkitan denga
program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh puskesmaas kepada masyarak
pihak terkait
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
EP 2 10 Belum ada proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan u
memperoleh pelayanan yang diberikan oleh pengelola/pelaksana dalam pelaksanaan
EP 3 10 Belum ada tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan
EP 4 10 Belum ada teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
masyaraakat
Ep 5 10 Belum ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terh
pelayanan
Ep 6 10 Belum ada akses kounikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu penggu
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelaya
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada kejelasan penjadwalan pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 10 Belum ada jadwal pelaksanaan kegaatan disepakati bersama
EP 3 10 Belum ada pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada koordinasi dan integrasi dalam penyelanggaraan pelayanan dengan pihak te
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
EP 2 10 Belum ada mekanisme kerja,prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan
EP 3 10 Belum ada dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam prose
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan koreksi daan pencegahan agar tidak terula
EP 4 10 Belum ada dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam p
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan
 EP 5 10 Belum ada penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelangga
EP 6 10 Belum ada informasi yang diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait se
akurat dan konsisten
EP 7 10 Belum ada dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efisiensi agar d
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 10 Belum ada kemudahadan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsult
membutuhkan.
EP 9 10 Belum ada koordinasi yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelaya
EP 10 10 Belum ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan teknologi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan dan keter
EP 11 10 Belum ada pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas.
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari peng
pelayananan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaran program
dan pelayanan Puskesmas
EP 2 10 Belum ada keluhan dan umpan balik direspon, diidentifikasi dan dianalisa.
EP 3 10 Belum ada tindak lanjut sebagai respon terhadap keluhan dn umpan balik.
EP 4 10 Belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada mekanisme untuk meakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh pimina
dan penanggung jawab upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas.
EP 2 10 Belum ada penilaian kinerja untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya puskesma
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 10 Sudah ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja.
EP 4 10 Pimpinan puskesmas sudah menetapkan tahapan cakupan upaya puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
EP 5 10 Sudah ada monitoring dan penilaian kinerja yang dilakukan secara periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
 Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Sudah ada hasil penilaian kinerja puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak
terkait
EP 2 10 Belum ada hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika di
dilakukan juga kaji banding (benchmarking) dengan puskesma lain.
EP 3 10 Hasil penilaian kinerja sudah digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
puskesmas.
EP 4 10 Hasil penilaian kinerja sudah digunakan untuk perencanaan periode berikutnya.
EP 5 10 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya sudah dilaporkan kepada dinas Kesehatan
Kabupaten.
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 15
Total EP 590
CAPAIAN 2.54%
smas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Buat SK ttg Jenis Pelayanan
Buat informasi ttg Jenis Pelayanan
hdr, notulen )
Buat informasi ttg Keb dan hrpn masy yg dikumpulkan mll survey / keg lainnya
Buat perenc Pusk yg disssn berdsrkan analisis keb masy dg melibatkan masy n sektr terkait
Buat Notulen rapat penyusunan perencanaan pusk: keselarasan rcn dg infrmasi keb krpn masy, serta visi, misi dan tupoksi masy.
dan tupoksi masy.

Buat SPO tentang cara umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyaraka
tentang mutu dan kepuasan.
Buat hassil identifikasi analisis umpan balik masyarakat.
Buat dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat

Buat SPO tentang pengembangan pelayanan

Buat bukti bukti inofasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
Buat ada perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan dan hasil hasil yang dicapai

Buat Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahun Puskesmas melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten untuk Puskesmas
Buat Notulen rapat penyususnan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dan informasi dengan
kebutuhan harapan masyarakat serta visi, misi, tupoksi puskesmas
Buat RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai program/upaya pokok puskesmas

Buat kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan rencana Lima Tahunan Puskesmas.

Buat mekanisme yang dilakukan oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab
program puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional
Buat indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan
Buat mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan
dan tidak lanjutnya baik oleh pimpinan puskesmas maupun penanggung jawab program/
upaya pokok puskesmas
Buat mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah

Buat jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Pedoman dari Kementrian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat Permenkes 175 tahun 2014
Buat pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
puskesmas dan pengguna pelayanan memanfaatkan jenis-jesnis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas

Buat masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral yang
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan,sasaran,tugas pokok,fungsi dan kegiatan
puskesmas
Buat penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkitan dengan
program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh puskesmaas kepada masyarakat dan
pihak terkait

Buat puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan

Buat proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan yang diberikan oleh pengelola/pelaksana dalam pelaksanaan nya
Buat tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan
Buat teknologi dan mekanisme penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap
masyaraakat
Buat strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan
Buat akses kounikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan

Buat kejelasan penjadwalan pelaksanaan kegiatan puskesmas

Buat jadwal pelaksanaan kegaatan disepakati bersama
Buat pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun

Buat koordinasi dan integrasi dalam penyelanggaraan pelayanan dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Buat mekanisme kerja,prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan
Buat kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan koreksi daan pencegahan agar tidak terulang kembali
Buat kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan
 Buat penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan
Buat informasi yang diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait secara
akurat dan konsisten
Buat perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efisiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Buat kemudahadan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan.
Buat koordinasi yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Buat kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan teknologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan dan keterlambatan.
Buat pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas.

Buat mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayananan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaran program
dan pelayanan Puskesmas
Buat keluhan dan umpan balik direspon, diidentifikasi dan dianalisa.
Buat tindak lanjut sebagai respon terhadap keluhan dn umpan balik.
Buat evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.

Buat mekanisme untuk meakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh piminan puskesmas dan penanggung jawab
upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas.
Buat penilaian kinerja untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas

k mencapai
an oleh

mengetahui
pelayanan
a pihak

Buat hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kaji banding (benchmarking) dengan puskesma lain.
kegiatan

atan
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kab/Kota :
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

Kriteria 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Belum ada analisis thd pendirian Pusk yg mempertimbangkan tata ruang Buat buktianalisis kebutuhan pendirian pusk
daerah dan rasio jml penduduk dan ketersediaan pely kesehatan
EP 2 0 10 Belum ada pendirian Pusk berdasarkan pertimbangan tata ruang daerah Minta informasi ke Dinkes ttg bukti pertimbangan tata ruang daerh dalam pendirian Puskesma
EP 3 0 10 Belum adanya bukti pendirian pusk berdasarkan rasio jml penduduk Minta informasi ke Dinkes ttg bukti pendirian pusk berdasarkan rasio jml penduduk dan keterse
dan ketersediaan pely kesehatan
EP 4 0 10 Belum adanya bukti perizinan Puskesmas Urus Perizinan Puskesmas dan siapkan persyaratan perizinan pusk sesuai dg yang berlaku
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Puskesmas sudah diselenggarakan diatas banguna yang permanen
EP 2 10 Puskesmas sudah tidak bergabung dengan temapt tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 10 Bangunan Puskesmas belum memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.Buat bangunan Puskesmas yang memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Ketersediaan belum memenuhi ketersedian minimal dan kebutuhan Buat ketersediaan yang memenuhi ketersedian minimal dan kebutuhan
pelayanan pelayanan
EP 2 10 Belum ada denah Puskesmas Buat denah Puskesmas.
EP 3 10 Pengaturan ruang belum mengakomodasi kepentingan orang dengan Buat pengaturan ruang yang mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas anak anak dan orang usia lanjut disabilitas anak anak dan orang usia lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum tersedia prasarana puskesmas sesuai kebutuhan Buat prasarana puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 5 10 Sudah dilaksananakn pemeliharaan Puskesmas, tapi belum ada jadwal Buat jadwal pemeliharaan dan siapkan bukti pelaksanaan pemeliharaan Puskesmas.
pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
EP 3 0 10 Monitoring pelaksanaan pemeliharaan sudah dilakukan tapi belum ada Buat dan siapkan hasil dan bukti monitoring.
bukti, hasil monitoring.
EP 4 0 10 Belum ada bukti monitoring Buat bukti monitoring.
EP 5 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring. Buat bukti tindak lanjut monitoring.
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Sudah ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis.
EP 2 10 Belum ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan yang Buat jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan yang terjadwal terhadap perala
terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis. medis dan non medis.
EP 3 10 Belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring pemeliharaan Buat bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
EP 4 10 Belum ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring terhadap fungsi Buat bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan medis peralatan medis dan medis
EP 5 10 Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring Buat bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 10 Belum ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti Buat daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
pelaksanaan kalibrasi.
EP 7 10 Belum ada bukti izin peralatan medis dan non medis Buat bukti izin peralatan medis dan non medis
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Kepala Puskesmas sudah tenaga kesehatan,belum ada profil kepegawaian Buat profl kepegawaian Kepala puskesmas
Belum ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada Buat persyaratan kompetensi untuk tiap jeis tenaga yang ada
EP 2 10 Belum ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap Buat hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan,rencana pemenuhan kebutuhan,dan tindak lanjut persyaratan,rencana pemenuhan kebutuhan,dan tindak lanjut
EP 3 10 10 Sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 5 10 Buat ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
Sudah ada permenkes tentang puskesmas

Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Belum ada bukti analisis kebutuhan tenaga Siapkan bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 10 Belum ada persyaratan kompetensi untuk tiap tiap jenis tenaga yang ada Buat persyaratan kompetensi untuk tiap tiap jenis tenaga yang ada
EP 3 10 Belum ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
EP 4 10
EP 5 10 ada kejelasan uraian untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lainnya
Sudah ada sebagianbukti surat izin untuk tenaga medis keperawatan,dan
tenaga kesehatan lainnya
0.00%
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal ada struktur organisasipuskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
EP 1 10 Kabupaten.
pimpinana Puskesmass menetapkan penanggung jawab program/upaya
EP 2 10 Puskesmas
ditetapkan alur komuikasi dan koordinasi pada posisi posisi yang ada
EP 3 10 pada alur
0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan
EP 1 10 struktur organisassi Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
EP 2 10 memahami tugass, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
program/Upaya Puskesmas
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmass secara periodik
EP 1 10 Hasil kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur.
EP 2 10 0.00%
Jumlah 0 20

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal ada kejelasan perrsyaratan/standar kompeensi sebagai Pimpinan Puskesmas
EP 1 10 Penanggung Jawab Upaya Puskesmas, dan pelaksana Kegiatan.
ada rencana pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai
EP 2 10 dengan standar kompetensi
ada pola ketenagaan puskesmass yang disusun berdasarkan kebutuhan.
EP 3 10 ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai kopetensi,pendidikan,
EP 4 10 pelatihan, keterampilan dan pengalaman
ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan
EP 5 10 pelaksana pelayanan
ada evaluasi penerapan hassil pelatihan terhadap pengelola dan
EP 6 10 pelaksana kegiatan
0.00%
Jumlah 0 60

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab
EP 1 10 Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
ada kegiatan pelatihan bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
EP 2 10 penanggung Jawab Upaya Puskesmass, maupun pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi
ada kesempatana bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya
EP 3 10 Puskesmas, maupun Pelaksana Kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan ditempat lain.
0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal ada kejelasan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas yang menjadi
EP 1 10 acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mengkomunikassikan tata nilai dan tujuan Puskesmas
EP 2 10 kepada peaksana pelayanan dan masyarakat.
ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin
EP 3 10 bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 0.00%
Jumlah 0 40

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10 0.00%
Jumlah 0 60

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10 0.00%
Jumlah 0 50

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10 0.00%
Jumlah 0 20

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 0.00%
Jumlah 0 30
KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10 0.00%
Jumlah 0 100

Total Skor 35
Total EP 1210 3.89%
CAPAIAN
 an Puskesmas
uk dan ketersediaan pelkes

berlaku
rhadap peralatan
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Tanjung Pat
Kab/ Kota Lima Puluh Kota
Tanggal : 14 Oktober 2016
Surveior :

Kriteria 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 20 10 25.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10
 Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10

Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 0 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 0
EP 3 5 10

EP 4 5 5

EP 5 0 10

Jumlah 30 35 85.71%
KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 10 10
EP 7 5 10

Jumlah 65 70 92.86%

Total Skor 195

Total EP 275
CAPAIAN 60.94%
 BAB.IV. UKM Pusk
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan
Puskesmas : PUSKESMAS CINERE
Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
Jumlah 5 80 6.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 110

Total EP 1510
CAPAIAN 7.28%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
SOP pendaftaran tidak ada
bagan alur pendaftaran tidak ada
SOP pendaftaran tidak ada

SOP kepuasan pelanggan ada

hasil survey dan tindak lanjut belum ada
SOP identifikasi pasien belum ada

media informasi di tempat pendaftaran sudah ada

hasil evaluasi di ntempat pendaftaran belum ada
SOP penyampaian informasi , ketersediaan informasi belum ada
proses pemberian informasi ada tetapi belum sesuai dengan kebutuhan
informasi tentag rujukan serta MOU rujukan belum ada

informasi tentang hak dan kewajiban pasien belum ada

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien belum ada

persyaratan kompetentesi petugas belum ada

SOP pendaftaran belum ada

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran denganu unit penunjang

SOP alur pelayanan belum ada

papan . Brosur, papan pengumuman sudah ada tetapi belum memadai

perjanjian kerjaama dengan fasilitas rujukan belum ada

hasil identifikasi pelanggan belum ada

bukti tindak lajut juga belum ada
 SOP pengkajian awal belum ada
persyaratan kompetensi ketenagaannbelum ada

SOP pelayanan meis belum ada

SOP pengkajian awal memuat informasi belum ada

SOP triase belum ada

kerangka acuan pelatihan petugas belum ada

SOP rujukan pasien emergency belum ada

persyaratan kompetensi ketenagaan juga belum ada

SOP pembentukan TIM interprofesi belum ada
SOP pendelegasian wewenang belum ada

persyaratan peralatan klinis belum ada akan tetapi belum mencukupi

SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi perlatan belum ada
SOP pemeliharaan gedung belum ada

kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis belum ada

bukti kesesuaian pelayanan klinis belum ada

hasil evaluasi tidak ada

SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien belum ada

g Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Lay

Puskesmas : PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 5 110 4.55%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 470

Total EP 1720
CAPAIAN 27.33%
II. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 15 590
2 35 1210
3 195 275
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 110 1510
8 470 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 825 7715
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

2.54%
3.89%
60.94%
0.00%
0.00%
0.00%
7.28%
27.33%
0.00%

10.69%