JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ILA NURUL LUTFIATI Tempat Praktik : R.5 CVCU
NIM : 170070301111046 Tgl. Praktik : 30 Okt – 01 Nov
2017

A. Identitas Klien
Nama :Tn. K.................................. No. RM : 1136xxx...........................
Usia :75 tahun Tgl. Masuk :29/10/2017.......................
Jenis kelamin :Laki-Laki............................ Tgl. Pengkajian :01/11/2017.......................
Alamat :Sukodono Tirtoyudo........... Sumber informasi : Anak klien........................
No. telepon :-......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny.
P
Status pernikahan : sudah menikah................. ..........................................
Agama : Islam ................................ Status : menikah .........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Tirtoyudo.........................
Pendidikan : SD.................................... No. telepon : 081xxxxxx.......................
Pekerjaan : Petani............................... Pendidikan : SMP................................
Lama berkerja : 10 th................................. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga..........

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Nyeri dada
Keluhan MRS : Nyeri dada menyebar ke bahu, leher dan perut
2. Lama keluhan : Kurang lebih 7 hari....................................................................................
3. Kualitas keluhan : Memberat .................................................................................................
4. Faktor pencetus :
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yg. telah dilakukan : dibawa ke puskesmas terlebih dahulu.......................................
7. Diagnosa medis :
a. NSTEMI, HF, COPD.............................................................. Tanggal 01/11/2017.....................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

 Pasien datang dengan keluhan dadanya sakit menyebar ke bahu, leher dan perut dengan
tekanan darah rendah. Di bawa ke puskesmas dan oleh puskesmas di rujuk ke IGD RSSA
malang.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada.........................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada.........................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada .............................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut : Tidak ada .............................................................................................

d. Terakhir masuki RS : Anak klien mengatakan bahwa klien sebelumnya belum pernah
masuk di rumah sakit.
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
Tipe Reaksi Tindakan
....................................Tidak ada ...............................Tidak ada .................................Tidak ada
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Tidak ingat
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok Sering........................ 1 pact/hari........................ 45 tahun..........................
Kopi Sering ....................... 3x sehari ......................... 40 tahun..........................
Alkohol Tidak pernah.............. Tidak pernah.................... Tidak pernah....................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... Tidak ada............................... Tidak ada.................................

D. Riwayat Keluarga
Ayah klien dan ibu klien sudah meninggal, kakek dan nenek klien juga sudah meninggal,
klien mengatakan kakek klien meninggal mendadak, tidak diketahui karena apa.................................
 GENOGRAM

= Laki-laki
= Perempuan
Tn. K 70 Th X = Meninggal
NSTEMI, HF, COPD = Pasien

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih............................................. Bersih.............................................
 Bahaya kecelakaan Kecil, rumah berada di gang.......... besar karena berada di
kebun luas
 Polusi Kecil, sampah diangkut petugas.... Kecil...............................................
 Ventilasi Cukup............................................ Cukup............................................
 Pencahayaan Cukup............................................ Cukup............................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 3..................................................
 Mandi 0.................................................. 4..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 3..................................................
 Toileting 0.................................................. 4..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 4..................................................
 Berpindah 0.................................................. 4..................................................
 Berjalan 0.................................................. 4..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 4..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
  Jenis diit/makanan Tidak ada diit......................... Tidak ada.................................
 Frekuensi/pola 2-3 x/ hari.............................. 3x/hari......................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi/ hari........................... 6 sendok/ hari atau..................
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur.................... nasi, sayur................................
 Pantangan Tidak ada............................... Tidak ada.................................
 Napsu makan Biasa saja.............................. kurang nafsu............................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak terjadi penurunan/ kenaikan BB
 Jenis minuman air putih / teh......................... Air putih....................................
 Frekuensi/pola minum 5-8 kali per hari...................... 2-6x/ hari..................................
 Gelas yg dihabiskan @ 1gelas............................... kurang lebih ½ gelas................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada............................... tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada............................... Tidak ada.................................
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada............................... Tidak ada.................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 kali per hari........................... 1x/hari.......................................
- Konsistensi Padat.......................................... cair............................................
- Warna & bau kecoklatan dan bau wajar............ Kuning dan bau wajar...............
- Kesulitan Tidak ada.................................... sulit mobilisasi...........................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... penggunaan pampers...............
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-x/ hari....................................... 2-8 x/ hari atau 300 -500
cc ....................................................
- Konsistensi Cair............................................. Cair...........................................
- Warna & bau Kekuning..................................... Kekuning coklatan....................
- Kesulitan Tidak ada.................................... sulit mobilisasi...........................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Penggunaan DC.......................

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam .................................... 1 jam...........................................
 - Jam …s/d… 13.00-14.00.......................... 13.00 – 14.00............................
- Kenyamanan stlh. tidur ............................................. ..................................................
 Tidur malam: Lamanya 8 jam..................................... 3- 5 jam.......................................
- Jam …s/d… 21.00 – 04.00........................ 23.30 – 04.30............................
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman................................. tidak nyaman.............................
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada............................... tidak ada...................................
- Kesulitan tidak ada............................... sedikit- sedikit pasien
terbangun
- Upaya mengatasi tidak ada............................... di tenangkan tidur
perlahan

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 1-2x sehari............................... 1-2kali hari sekali
diseka
- Penggunaan sabun menggunakan sabun batang... menggunakaan sabun
cair
 Keramas: Frekuensi 1-2 x seminggu......................... belum pernah...........................
- Penggunaan shampoo menggunakan sampo............. belum pernah..........................
 Gososok gigi: Frekuensi 1-2 x/ hari................................. belum pernah...........................
 Penggunaan odol menggunakan odol ................. belum pernah
 Ganti baju:Frekuensi 1- 2 x sehari............................ 1kali sehari..............................
 Memotong kuku: Frekuensi 1 kali seminggu........................ belum pernah...........................
 Kesulitan tidak ada.................................. pasien sulit bergerak................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. membantu ...............................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,......................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri.....................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdiam sendiri........................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera sembu agar dapat beraktivitas seperti
biasanya.............................................................................................................................................
 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak dapat beraktivitas dan berjalan.......................................

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien merupakan bagian dari keluarga Ny. P ............................................................
2. Ideal diri: klien memahami sedang sakit dan ingin pulih dengan menerima obat yang
diberikan.............................................................................................................................................
3. Harga diri: klien menerima penyakitnya..............................................................................................
4. Peran: sebagai suami, ayah dan kakek
5. Identitas diri : Klien seorang pensiunan yang tidak bisa berkerja karena sakit...................................

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai suami, ayah dan kakek......................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
suami..................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan
pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
(√) Lain-lain sebutkan, Tidak ada.................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) \Normal (√)Bahasa utama: Indonesia.....................
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain, yaitu: istri.............................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada, Islam.........................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
(√) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan (√) lain-lain, seperti, Tidak ada............................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu di
masjid dan pengajian serta tahlilan bapak-bapak.............................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu.......................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: lekas sembuh agar
dapat sholat dan mengikuti pengajian serta tahlilan bapak-bapak di rumah.......................................

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien dalam keadaan sadar, apabila diajak berbicara pasien mengerti
akan tetapi tidak bisa mengajukan pertanyaan...................................................................................

 Kesadaran: GCS : 456, Kesadaran Compos Mentis .....................................................................

 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 100/90 mmHg - Suhu : 35oC
- Nadi :98 x/meni - RR :25x/menit
 Tinggi badan: Tidak terkaji cm
 Berat Badan : Tidak terkaji kg
 IMT : Tidak terkaji kg/m2 Status gizi : Kurang

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan/ masa
tambahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan .........................................................................

b. Mata:
Simetris antara mata kanan dan kiri, isokor, skelera jernih tidak ada
perdarahan di mata, tampak anemis
c. Hidung:
Bersih, simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka..........................
d. Mulut & tenggorokan:
 Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada distensi vena jugular, tidak ada deviasi trakea..........................................

e. Telinga:
Tidak ada luka, tidak ada masa/ benjolan, tidak ada tanda – tanda inflamasi,
tidak ada nyeri tekan di sekitar telinga, kotoran sedikit, warna orange ke coklat – coklatan.............
f. Leher:
...........Tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada distensi vena jugular, tidak ada deviasi trakea, ada otot bantu
nafas tambahan...........................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:
ictus cordis tampak pada dada sebelah kiri
- Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan, teraba denyut jantung di ICS VI 2cm anterior line sinistra
- Perkusi:
Batas atas kanan : Terdengar redup dalam batas Line sternalis dextra
ICS II
Batas atas kiri : Terdengar redup dalam batas ICS II Mid Clavicula
Batas bawah apeks : Terdengar redup dalam ICS VI anterior line sinistra
selebar 2 cm.
Batas bawah pinggang jantung : Terdengar redup ICS IV Linea sternalis dextra
- Auskultasi :
Terdengar suara s1 s2 tunggal
Terdengar murmur

 Paru
- Inspeksi : RR 25 x / menit, SPO2 97%, dada simetris, ada retraksi dinding dada
Pola nafas Kusmaul
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah paru dan tidak teraba adanya massa
- Perkusi : Terdenger suara sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi: Terdengar Ronchi
..................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
 Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak
ada tanda inflamasi, bentuk simetris..................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada benjolan/ massa tambahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada kelainan tulang belakang, tidak ada tanda inflamasi
6. Abdomen
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada memar, bentuk rounded, pergerakan normal
simetris..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/ benjolan tambahan, tidak ada
perbesaran hati , tidak ada perbesaran limfa.................................................................................
 Perkusi: Suara timpani (normal)....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Auskultasi: Bising usus 10x/ menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi,
bersih.............................................................................................................................................
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan........................................................
8. Ekstermitas
 Atas: Tidak ada luka, tidak ada massa/ benjolan, tidak ada tanda- tanda inflamasi,
mampu di gerakan. Kekuatan tonus otot 5/5 kanan- kiri..............................................................
 Bawah: Tidak ada luka, tidak ada massa atau nyeri tekan. Mampu di gerakkan.
Kekuatan otot 4/4 kaka/kiri
....................................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
- Tidak ada masalah
- tidak ada atropi otot,....................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Tidak ada sianosis, tidak ada luka, akral hangat
 Kuku:
CRT < 2dt, kuku kotor dan panjang
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI
NORMAL
30/10/2017 Hemoglobin (HGB) 9,00 gr/dL 11,4 - 15,1
Pkl. 22.00:13 Eritrosit (RBC) 3,13 106/µL 4,0 - 5,0
Leukosit (WBC) 11,4 103/µL 4,7 - 11,3
Hematokrit 29,90% 38-42
Trombosit (PLT) 266 103/µL 142 - 424
MCV 95,50 fL 80 – 93
MCH 28,80pg 27 – 31
MCHC 30,10g/dL 32 – 36
RDW 15,90 % 11,5 – 14,5
PDW 11,3 fL 9 – 13
MPV 10,6 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 28,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,28 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis :
Eosinofil 14,9 % 0-4
Basofil 0,4 % 0–1
Neutrofil 57,8 % 51 – 67
Limfosit 17,8 % 25 – 33
Monosit 9,1 % 2- 5
Immature Granulosit (%) 1,00 %
Immature Granulosit 0,11 103/µL
Metabolik Karbohidrat
Glukosa Darah Puasa 93 mg/ dL 50-100
Faal Ginjal
Ureum 31,50mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,31 mg/dL < 1,2
Pkl 12: 13 Kimia Klinik Elektrolit
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 5,41 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 114 mmol/L 98-106
Pkl. 13:16 Metabolik Karbohidrat
Glukosa (POCT) 156 mg/ dL

I. Therapi
- Terapi oksigen via NRBM 8-10 L/menit
- Infus NS 500cc/24 jam
- ISDN IV 2 mg
 - Injeksi Diazepam
- Injeksi laxadine
- Injeksi dobutamin
- P/O : ISDN 2 mg
CPG 1x1

II. Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

31/10/2017
- Td : 100/80 mmHg, N : 98
- Memeriksa tanda-tanda vital x/menit, RR : 28 x/menit,
1 07.00 WIB - Memberikan terapi oksigen Suhu : 360C, SPO2 : 92%
melalui NRBM - Oksigen melalui NRBM 8-
10 L/menit
2 07.05 WIB Memasang cairan infus Nacl Infus NS 500cc/24 jam
Memberikan injeksi obat :
- Injeksi diazepam
3 07.15 WIB - diazepam
- Injeksi laxadine
- laxadin

III. Analisa Data

No Tanda Etiologi Problem
1 DS : Peningkatan resistensi Ketidakefektifan pola
- Klien mengeluh sesak vaskuler
nafas
↓
nafas sejak makan pagi Peningkatan beban kerja
- Klien mengatakan dada jantung
seperti tertimpa beban ↓
Hipertrofi ventrikel kiri
berat ↓
DO : Kekuatan pompa jantung
- Klien tampak sesak nafas menurun
- RR : 28 x/menit ↓
- Penggunaan otot bantu Penyediaan oksigen
nafas miokard menurun
- Retraksi dinding dada ↓
- Klien tampak pucat Iskemia miokard
↓
- Mukosa bibir pucat
Infark miokard
↓
Kontraktilitas miokard
 menurun
↓
Penurunan kemampuan
ejeksi jantung
↓
Regurgitasi darah ke paru
↓
Perpindahan cairan ke
jaringan interstitial paru
↓
Ekspansi paru berkurang
↓
Sesak nafas
↓
Hiperventilasi

2 DS : Peningkatan resistensi Penurunan curah

- Klien mengeluh sesak vaskuler
jantung
↓
nafas sejak makan pagi
Peningkatan beban kerja
- Klien mngatakan badan jantung
terasa lemas ↓
DO : Hipertrofi ventrikel kiri
- Klien tampak ↓
Kekuatan pompa jantung
sesak/dispnea menurun
- Letih ↓
- RR : 28 x/menit Penyediaan oksigen
- Suara paru ronkhi +/+ miokard menurun
- Klien tampak gelisah ↓
- Pemeriksaan EKG : PVC Iskemia miokard
↓
trigeminal
Infark miokard
- N : 128 x/menit
↓
- Kulit dan mukosa bibir Kontraktilitas miokard
pucat menurun
↓
Penurunan kemampuan
ejeksi jantung
↓
Penurunan stroke volume
↓
Perubahan afterload dan
irama jantung
3 DS : Peningkatan resistensi Nyeri akut
- Klien mengeluh dada vaskuler
↓
terasa sakit
Peningkatan beban kerja
- Klien mengeluh nyeri jantung
pada dada kiri menyebar ↓
Hipertrofi ventrikel kiri
 hingga dada kanan dan ↓
Kekuatan pompa jantung
menembus punggung
menurun
belakang ↓
DO : Penyediaan oksigen
- Klien tampak meringis miokard menurun
↓
kesakitan
Iskemia miokard
- Skala nyeri 7
- Diaphoresis/keringat
dingin
- TD : 140/100 mmHh
- N : 128 x/menit
- RR : 28 x/menit
- Klien tampak gelisah

IV. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
2 Penurunan curah jantung b.d perubahan irama dan afterload
3 Nyeri akut b.d agen cedera biologis (iskemia)
V. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Jam Rasional
Kep
1 31/10/ Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Manajemen jalan nafas
2017 3 jam, sesak nafas klien dapat berkurang. 1. Posisikan klien untuk meringankan sesak
07.00 NOC : Status pernafasan
nafas (semi fowler)
WIB Indikator 1 2 3 4 5
Frekuensi pernafasan R : posisi semi fowler dapat membuka jalan
Irama pernafasan
nafas sehingga mempermudah pernafasan
Suara auskultasi
nafas dan mengurangi sesak
Saturasi oksigen 2. Auskultasi suara nafas, catat area yang
NOC : Status pernafasan : Ventilasi mengalami penurunan ventilasi atau ada
Indikator 1 2 3 4 5 suara tambahan
Penggunaan otot
R : mengetahui area lapang paru yang
bantu nafas
Suara nafas terdapat suara tambahan dan untuk

tambahan melakukan evaluasi setelah terapi diberikan

Retraksi dinding dada 3. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
Dispnea saat istirahat
Diaphoresis R : memantau perubahan kecepatan nafas,
irama, dan saturasi oksigen setelah
Keterangan :
1 : sangat berat diberikan terapi
2 : berat
3 : cukup NIC : Terapi oksigen
4 : ringan 1. Siapkan peralatan oksigen dan berikan
5 : tidak ada
melalui sistem humidifier
 R : memastikan jenis masker yang
digunakan (NRBM) dan sistem humidifier
dapat mencegah iritasi pada mukosa
saluran pernafasan
2. Berikan oksigen tambahan sesuai instruksi
R : oksigen diberikan dengan menggunakan
NRBM, sehingga aliran oksigen yaitu 8-10
L/menit
3. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan
dengan kebutuhan mendapatkan terapi
oksigen
R : memantau tingkat kecemasan sehingga
dapat menentukan manajemen yang tepat
NIC : Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, status
pernafasan, dan saturasi oksigen
R : memantau perubahan TTV berkaitan
dengan terapi yang diberikan
2. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
R : memantau efektifitas sirkulasi perifer
yang ditandai dengan perubahan warna
 kulit, suhu, dan kelembaban
2 31/10/ Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Perawatan jantung
1. Membatasi aktivitas yang dapat membuat
2017 4 jam, curah jantung dapat menjadi adekuat.
07.10 NOC : Status jantung paru beban kerja jantung menjadi berat
R : mencegah terjadinya cardiac arrest akibat
WIB Indikator 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik beban kerja jantung yang berat
Tekanan darah 2. Menginstruksikan pasien untuk melaporkan
diastolik segera jika merasakan nyeri dada semakin
Denyut nadi perifer parah
Irama jantung R : mencegah terjadinya iskemia jantung yang
Urin output
Edema paru lebih parah
Pucat 3. Mengevaluasi nyeri dada
Intoleransi aktivitas R : mengetahui perubahan level nyeri dada
4. Mengkaji tanda dan gejala penurunan cardiac
Keterangan : output
1 : berat R : mengetahui adanya tanda gejala seperti
2 : cukup berat
3 : sedang akral dingin, pucat, CRT < 2 detik sehingga
4 : ringan dapat dilakukan manajemen yang tepat
5 : tidak ada 5. Monitor respon pasien terhadap pengobatan
jantung
R : mengetahui efektifitas dan dampak
pemberian obat-obatan jantung
6. Monitor perubahan EKG
R : mengetahui adanya perubahan irama
jantung yang abnormal
NIC : Manajemen cairan
1. Memasang kateter urin
R : mengetahui jumlah output urin pasien
2. Memberikan terapi cairan intravena
 R : memenuhi keseimbangan cairan pasien
3. Konsultasikan dengan dokter jika tanda gejala
kelebihan volume cairan memburuk
R : agar pasien mendapatkan penatalaksanaan
yang tepat untuk menangani gejala seperti
sesak nafas dan edema paru

3 31/10/ Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : Manajemen nyeri

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2017 3 jam, nyeri dapat berkurang dan dapat
07.25 meliputi : lokasi, karakteristik, onset/durasi,
dikontrol.
WIB NOC : Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor
Indikator 1 2 3 4 5 pencetus
Nyeri yang dilaporkan R : mengetahui seluruh karakteristik nyeri untuk
Ekspresi wajah nyeri menentukan manajemen yang tepat
Tidak bisa beristirahat 2. Kurangi/eliminasi faktor yang dapat
Berkeringat
meningkatkan nyeri (suhu ruangan,
Keterangan : pencahayaan, suara bising)
1 : berat R : dengan mengurangi faktor pencetus dapat
2 : cukup berat
3 : sedang meningkatkan kenyamanan pasien dan dapat
4 : ringan mengontrol nyeri
5 : tidak ada 3. Berikan penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
R : pemberian obat analgesik dapat menurunkan
rasa nyeri secara optimal
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi
nafas dalam
R : teknik relaksasi nafas dalam dapat
 meningkatkan kenyamanan pasien

VI. Implementasi & Evaluasi

Dx Tgl/
Implementasi Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 01/11/2017 S : klien mengatakan nafas masih terasa sesak
07.00 Memeriksa TTV
namun sudah berkurang dan bisa beristirahat
Memposisikan klien semi fowler
O:
Memberikan oksigen melalui NRBM 8-10
Indikator SA ST Setelah
L/menit
07.15
Memonitor saturasi oksigen, warna kult, dan tindakan
kelembaban Frekuensi pernafasan 4 5 4
Suara auskultasi nafas 3 5 4
Saturasi oksigen 4 5 5
Penggunan otot bantu 2 4 3
nafas
Dispnea saat istirahat 2 4 3

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi dengan memberikan
oksigen, monitor tanda-tanda vital dan warna kulit
serta suhu
2 01/11/2017 S : klien mengatakan masih sesak dan lemas
07.05 Melakukan pengkajian nyeri dada dan sesak O:
nafas Indikator SA ST Setelah
Melakukan pengkajian penurunan cardiac
tindakan
07.15 output TD sistolik 3 4 3
Memasang infus NS 500cc/24 jam TD diastolik 3 4 4
07.20 Memberikan injeksi obat (antrain, furosemid) Denyut nadi perifer 4 5 5
Melakukan pemeriksaan EKG Urin output 4 5 5
 Pucat 3 5 4
Intoleransi aktivitas 2 4 3

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan inetrvensi monitor TTV, monitor
penurunan cardiac output, monitor EKG dan
pemberian obat.

3 11/10/2017 S : klien mengatakan dada masih terasa nyeri tapi

07.40 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
sudah bisa buat istirahat
Mengevaluasi nyeri dada dan mendorong
O:
melakukan relaksasi nafas dalam
Indikator SA ST Setelah
tindakan
Nyeri yang dilaporkan 3 5 4
Ekspresi wajah nyeri 4 5 4
Tidak bisa beristirahat 3 5 3
Berkeringat 3 5 4

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi penerapan teknik relaksasi
nafas dalam dan kolaborasi pemberian obat.