RS.

SENTRAL MEDIKA PERSETUJUAN TINDAKAN

JL. RAYA CIKALONG SARI NO.42 JATI SARI
KAB. KARAWANG TELP. (0264) 837 5297 TRANSFUSI DARAH
No CM 02.27
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN/DPJP: No.Rekam
Medis:
PEMBERI INFORMASI :
PENERIMA INFORMASI :
JENIS INFORMASI
1. Pengertian transfusi adalah suatu proses pemindahan darah dari orang sehat atau
donor ke tubuh pasien.
2. Jenis darah adalah darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau
hanya komponen darah.
3. Tujuan transfusi darah adalah untuk menolong pasien yang mengalami kurang
darah baik dalam bentuk sel darah maupun komponen-komponennya.
4. Resiko transfusi darah adalah pemindahan darah selain dapat menolong orang
dpat juga menimbulkan penyulit tergantung pada masing-masing individu
penerimanya terlebih pada pasien yang ada riwayat alergi.
5. Komplikasi transfusi darah adalah penyulit atau komplikasi yang bias timbul sifatnya
dapat terjadi cepat atau lambat, selain itu bila dilakukan transfuse dalam jumlah
banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu
tubuh menurun dan beberapa penyakit lainnya.
PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama -

______________________________umur/tgl lahir _______tahun, laki-laki / perempuan * ,
alamat ___________________________________________________ dengan ini
menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan__________________________pada tanggal _______________terhadap saya/
_______ saya *bernama umur/tgl lahir _______ tahun , laki-laki/perempuan*,
alamat ________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul . Saya bertanggung
jawab penuh atas kemungkinan yang timbul bila saat atau setelah atau dikemudian hari
terjadi kadaan penyulit akibat tindakan transfusi darah.

Karawang ,__________________________ Pukul_______

Yang Menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

*Coret yang tidak perlu