FORM PENGUMPULAN DATA RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : BULAN : JANUARI - DESEMBER

KELAS RS : TAHUN : 2017
JENIS RS : UMUM / KHUSUS
KAB/KOTA :
PROVINSI :
KEPEMILIKAN : PEMERINTAH PUSAT/PEMDA/SWASTA

NO NAMA OBAT KELAS BENTUK PENJAMIN (JKN/NON JKN) MASUK FORNAS (YA/TIDAK) VOLUME (SATUAN TERKECIL)
TERAPI SEDIAAN
RJ RI TOTAL

KETERANGAN

1 Nama Obat : ditulis dengan nama generik atau nama dagang dengan huruf kapital
2 Penjamin : jika 1 jenis obat digunakan untuk JKN dan Non JKN, nama obat ditulis 2 kali ke bawah
3 Masuk Fornas : diisi bila data langsung tersedia dalam sistem
4 Rawat jalan mencakup rawat jalan dan IGD
5 Rawat inap mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
6 Satuan terkecil adalah tablet, kaplet, kapsul, botol, tube
JANUARI - DESEMBER
 FORM DATA PUSKESMAS (DATA KAB/KOTA)

NAMA KAB/KOTA : BULAN : JAN - MAR

PROVINSI : TAHUN 2019
JUML PUSKESMAS :
PERAWATAN
JUML PUSKESMAS NON :
PERAWATAN

JUMLAH PENGADAAN VOLUME (SATUAN TERKECIL) SISA STOK DI IFK

NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN FORNAS (YA/TIDAK) (#1 Des 2017)
(1 JAN - 31 Des 2017) PERAWATAN NON PERAWATAN TOTAL

KETERANGAN

1 Nama Obat : ditulis dengan nama generik atau nama dagang

2 Fornas : diisi bila data tersedia dalam sistem
3 Volume : diisi total jika belum ada pemisahan Perawatan dan Non Perawatan
4 Satuan terkecil adalah tablet, kaplet, botol, tube