SOP

LAYANAN KLINIS

KLINIK PRATAMA
No. Dokumen: Revisi: Hal:
UNIVERSITAS TANJUNGPURA /UN22.26/TU/2018 - 1/1

Tanggal Ditetapkan oleh Mengetahui

Sekretaris Klinik Pratama Penanggung Jawab Tekhnis Klinik
Terbit: Universitas Tanjungpura Pratama Universitas Tanjungpura
Standar Operational
Prosedur (SOP)
Maret 2018
Iswandi. AR, SH dr. M. Dahlan Adi, M.Kes
NIP. 196607121992031001 SIP.503.446/8541/D-Kes/YANKESFAR/2016

Pengertian Proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan masalah kesehatan yang
dialami pasien.

Tujuan 1. Agar pelayanan di Klinik dari proses pendaftaran sampai pasien pulang
berjalan lancar.
Kebijakan Surat Keputusan tentang layanan klinis di Klinik Pratama Untan.
Prosedur 1. Petugas dari masing- masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian awal sesuai standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
standar profesi yang meliputi.
- Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
- Data anamnesis ( data subjektif ) yang mencakup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi, dan alergi obat.
- Data pemeriksaan fisik ( data objektif ) yang meliputi hasil
pemeriksaan tanda- tanda vital ( tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu, tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik
yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien.
- Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD 10 pada kasus 10 besar penyakit.
- Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakaian obat.
- Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain dan edukasi yang
diberikan petugas kepada pasien.
- Parat dan nama petugas.

Unit Terkait Rekam Medis, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Unit Farmasi.