SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufik Kurniawan

No. KTP/ SIM : 6102180807940003

Alamat : Jalan Raya Parit Banjar RT 003/002, Kec. Mempawah Timur, Kab.

Mempawah, Kalimantan Barat

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan dan memberikan kuasa kepada :

Nama : Gusrini Rubiyanti

No. KTP/ SIM : 6171044908940012

Alamat : Jalan Budi Utomo, Gg. Bersatu RT 002/023, Kel. Siantan Hulu, Kec.

Pontianak Utara, Kalimantan Barat

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

KUASA KHUSUS

Menghadap kepada staf administrasi Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura untuk

mengambil berkas legalisir ijazah, transkrip nilai, akreditasi prodi. Penerima kuasa dapat
melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk kepentingan
pembuatan legalisir ijazah, transkrip nilai, akreditasi prodi dari pemberi kuasa.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya.

Pontianak, 26 September 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Gusrini Rubiyanti Taufik Kurniawan