SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Bapak / Wali
Nama : .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Alamat : ......................................................................

II. Ibu / Wali : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
Agama : :........................................................................
Alamat :........................................................................

Adalah orang tua / wali murid dari :

Nama : .......................................................................
Nomor formulir : .......................................................................
Diterima di kelas : .......................................................................

Dengan ini Menyatakan :

A. Bekerja sama dengan sekolah untuk menciptakan iklim yang kondusif bagi pendidikan anak saya, dengan demikian saya :

1. Akan mendorong anak saya untuk mengikuti kegiatan sekolah dengan tekun dan penuh semangat serta
mentaati Tata Tertib Sekolah
2. Akan menjaga nama baik diri, keluarga dan sekolah
3. Tidak menyelesaikan secara sepihak diluar sekolah, melainkan
a. menyelesaikan dengan pihak sekolah secara kekeluargaan apabila ada
b. masalah dengan pihak sekolah.
4. Memenuhi kewajiban sesuai ketentuan sekolah.

B. Adalah sesungguhnya kemauan saya sebagai orang tua/wali memasukkan anak kami ke sekolah SD Negeri 28 Kinali.
C. Bersedia anak saya tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di sekolah selama jangka waktu tertentu dan atau dikembalikan,
apabila saya tidak menaati pernyataan yang saya buat ini.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya dan penuh tanggung jawab.

........................, tgl. ...................................... 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

( ....................................... )