Data Demografi Pasien

No. RM : 16.45.xx.xx Diagnosa : Tgl MRS : 04/03/2010

Nama : Ny.T L/P Hypertensive Heart Failure Tgl KRS :
Umur``````````````````````````` : 77 Alasan MRS : Ket.KRS : Sembuh /pulang paksa/
tahun 6 Bulan Badan lemas, sesak ± 4 hari, kaki bengkak sejak 2 hari yang lalu. : meninggal
BB/TB/LPT :
Alamat : Gubeng Jaya

Keterangan :
1. Riwayat Alergi : (-) 5. Merokok : Tidak
2. Riwayat Penyakit : 6. Alkohol : Tidak
- Diabetes Melitus 7. OTC : Tidak
- PJK 8. OT : Tidak
- Hipertensi 9. Lain-lain : (-)
3. Riwayat pengobatan :
Tidak tahu
4. Riwayat Keluarga : (-)
Status Pasien
a. Umum b.JKN Mandiri c. JKN PBI d. Lain-lain : JKN Askes
Profil Pengobatan Pasien Selama MRS

No Jenis Obat Regimen Tanggal

Nama Dagang /Generik Dosis 4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3
1 Infus NS √ KRS
2 Ventolin nebul No.I √
3 Furosemid 2 x 2 ampul √ (1- 0- 0) (1-0-0) ( 1- 1-0) (1-0-0) √ √
4 Spironolakton 25 – 0 – 0 √ √ √ 25-25-0 √
5 Valsartan 1 x 80 mg √ √ √ √ √
6 ISDN 3 x 5 mg √ √ √ √ √
7 Cardiject (Dobutamin) 3 µg /kgBB/hari √
8 Insulin actrapid 4 u 2x4u √ √ √ √
9 Novomix 30 16 – 0 – 14 √ √ √ √ √
10 Glucobay (Akarbosa) 3 x 50 mg √ √ √ √ √
11 Meylon (Na bikarbonat) 1 drip dalam NS √
500 ml
12 SF 3x1 √ √ √ √ √
13 Sohobion 1 x1 √ √ √ √
14 Ranitidin 2 x 1 ampul √ √ √ √
15 Metamizole Na 1 ampul prn √
Data Klinik Data Laboratorium

Data Tanggal Parameter Nilai Normal Tanggal

Klinik Lab. 4/3 5/3 10/3
4/3 5/3 6/3 7/3 WBC (4,5- 11.800
Suhu 36 36 36 37 10,5)x103/uL
TD 192/104 160/70 120 /80 130 / 80 Hb (11-18) g/dl 9,9
Nadi 115 100 98 109 PLT (150-450) 395.000
RR 34 32 22 33 K/ul
Edema + + + + GDA (40-121) 368
tungkai mg/dl
Sesak + berkurang berkurang Berkurang GDP (60-120) 300 211
Nyeri + mg/dl
lambung GD 2 PP (80 – 125) 238
Data Tanggal mg /dL
Klinik BUN (5-23 mg/dL) 19,5
8/5 9/5 10/5 11/5 Kreatinin (0,5-1,2) 1,5
Suhu 36,7 36 36 36 mg/dl
TD 150/90 140/90 130/70 110/60 SGOT ( 5-38)1 U/L 144
Nadi 109 84 80 80 SGPT (11-60) 1U/L 56
RR 28 28 22 20 Albumin (4-5,9 )g/dL 4
Edema + Globulin 4
tungkai LDL 65-175 146
Sesak Berkurang berkurang Kolesterol 150-250 228
Nyeri + total
lambung TG 50-200 120
Asam urat < 7 g/dl 11,8
Na+ (136-145 ) 145
mEq/L
K+ (3,8-5,0 ) 3,9
mEq/L
Cl- (97-103) 109
mEq/L
pCO2 (36- 44) 14,3
mmHg
pO2 (80-100) 40
mmHg
pH (7,35-7,45) 7,189
HCO3- (24-30) 13,2
mEq/L
BE -15,4
a. Ny. T didiagnosis mengalami Hypertensive heart Failure. Hypertensive Heart
Failure/ hypersensitive heart disease / gagal jantung merupakan istilah yang
diterapkan untuk menyebutkan penyakit jantung secara keseluruhan, mulai dari
left ventricle hyperthropy (LVH), aritmia jantung, penyakit jantung koroner,
dan penyakit jantung kronis yang disebabkan Karena peningkatan tekanan
darah, baik secara langsung maupun tidak langsung. Alasan Ny. T melakukan
MRS adalah badan lemas, sesak napas kurang lebih 4 hari, kaki bengkak sejak
2 hari yang lalu.
b. Badan lemas yang dialami Ny. T disebabkan karena kadar Hb yang rendah
yaitu 9,9 g/dl serta kadar GDA yang cukup tinggi, ketika kadar GDA dalam
tubuh meningkat maka tubuh akan lemah, mudah haus, sering buang air kecil
dan lain sebagainya, hal ini dikarenakan juga Ny.T memiliki riwayat penyakit
diabetes mellitus. Diabetes mellitus merupakan kondisi penyakit dimana kadar
gula dalam darah tinggi.
c. Ny. T juga mengalami sesak nafas kurang lebih 4 hari, hal ini disebabkan
karena riwayat penyakit PJK yang diderita ny.T. PJK atau penyakit jantung
koroner) merupakan kondisi pembuluh darah jantung (arteri koroner )
tersumbat oleh timbunan lemak. Bila lemak makin menumpuk, maka arteri
akan semakin menyempit, dan membuat aliran darah ke jantung berkurang. Hal
ini mengakibadkan kurangnya suplai oksigen yang dibutuhkan tubuh termasuk
paru – paru sehingga pertukaran CO2 dan O2 sedikit. sehingga dapat terjadi
sesak nafas pada penderita PJK. Pada penderita PJK akan bekerja lebih keras,
manifestasi klinik yang terjadi laju nafas dan denyut nadi cepat. Penyumbatan
arteri juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah atau hipertensi pada
Ny.T .
d. Kaki bengkak yang dialami oleh Ny. T merupakan salah satu manifestasi klinik
dari penyakit gagal jantung. Dikarenakan gagal jantung dapat menyebabkan
penumpukan garam dan cairan pada kaki. Selain itu, kaki bengkak juga
dipengaruhi oleh factor usia, Ny.T yang telash berusia lanjut dapat mengalami
hal ini karena seiring bertambahnya usia tubuh tidak lagi mampu memproduksi
cukup kolagen. Kolagen yang berfungsi menjadi elastisitas kulit dan menjaga
persendian.
e. Nilai SGOT ny.T sangat tinggi pada awal pemerikasaan menandakan adanya
kelainan jantung.
f. Nilai GDP, GDA, dan GD 2 PP, yang mengindikasikan bahwa Ny.T memiliki
kadar gula darah yang tinggi dalam darah (DM)
g. Nilai PCO2 rendah berarti metabolic, kadar HCO3 rendah disebut dengan
asidotik. Berarti kadar asam dalah darah tinggi. Sehingga dapat dinetralkan
dengan pemberian Na. Bikarbonat.
h. Ny.T memiliki riwayat DM, apabila kadar gula darah tinggi maka, darah
menjadi lebih kental, sehingga aliran darah terhambat, akibadnya pembuluh
darah arteri tersumbat karena adanya pengendapan gula dan lemak pada
pembuluh darah sehingga lama – lama menjadi plak. Karena timbulnya plak
maka terjadi penyakit PJK. Apabila pembuluh arteri tersumbat maka tekanan
darah akan meningkat dan terjadi hipertensi.
i. Data klinik dan pengobatan
1. Tanggal 4/3
Tanggal 4/3 Ny. T masuk dengan keluhan badan lemas, kaki bengkak dan sesak
nafas, setelah diperiksa maka data klinik yang diperoleh pada tanggal 4/3
adalah
a. Tekanan darah Ny.T tinggi 192/104, denyut nadinya cepat (115) sehingga
diberikan obat, furosemid (2x2ampul) . Furosemid adalah golongan obat
diuretic kuat, turunan sulfonamida. (OAINS melemahkan respon diuretic
terhadap diuretic Loop). Furosemid digunakan untuk mengobati hipertensi dan
digunakan juga untuk mrngobati penyakit gagal jantung ketika diinginkan
untuk pengurangan cairan ekstraseluler serta edema. Dalam 1 ampul
mengandung 10mg/ml furosemid. Dosis lazim Furosemid (oop hal 563) yaitu
2-80 mg / hari. Diberikan secara injeksi untuk cepat mendapatkan onset
diuretic. Selain furosemid obat lain yang diberikan adalah spironolakton.
Spironolakton (25-0-0) adalah obat penghambat aldosteron dan diuretic hemat
kalium, daya diuretisnya lemah, maka khusus digunakan dengan kombinasi
(furosemid) dengan diuretic umum lainnya. Efek kombinasi demikian adalah
adisi disamping mencegah kehilangan kalium. Obat ini digunakan untuk
mengatasi hipertensi ringan hingga sedang, hipertensi esensial. Dosis dewasa
(MIMS hal. 52) 25 – 200 mg/hari. Kemudian Ny.T juga diberikan Valsartan ,
Valsartan merupakan obat golongan AT II reseptor blocker, digunakan sebagai
obat antihipertensi terutama pada pasien diabetes (Ny.T mengalami DM juga)
dosis lazimnya 80 – 160 mg / hari. Untuk melihat potensi obat ini dilihat dari
penggunaan dosis. Dosis 1 x 80 mg digunakan untuk pasien hipertensi.
 Valsartan berinteraksi dengan diuretic hemat K. Ny.T diberikan juga obat ISDN
(isosorbit dinitrat), ISDN merupakan vasodilator koroner berkhasiat relaksasi
otot pembuluh bronchia, saluran empedu, lambung – usus. Berkhasiat
vasodilatasi (berarti untuk itu arteroskorosis) atau antiangina, dosis yang
digunakan 3 x 5 mg. interaksi ISDN meningkatkan efek hipotensi dengan
antihipertensi. Dosis yang tertera pada serangan akut dan profilaksis
sublingual tablet 5 mg bila perlu , interval 3 dd 20 mg. (oop 601)
b. Nilai RR Ny.T tinggi yaitu 34, dan Ny. T datang dengan keluhan sesak nafas.
Sehingga diberikan obat Ventolin nebul (no.I) pada hari dimana Ny.T masuk.
Ventolin merupakan golongan salbutamol berdaya bronkodilatasi baik, sangat
efektif untuk mencegah ataupun meniadakan serangan asma atau untuk
peredaan simtomatik bronkospasme. Digunakan dalam bentuk aerosol karena
efeknya pesat dengan efek samping yang lebih ringan. Diberikan obat ini
untuk mengatasi sesak nafas yang dialami oleh Ny.T.
c. Badan lemas yang dialami Ny.T dapat dikarenakan kadar Hb yang rendah dan
nilai GDA yang tinggi, apabila kadar gula darah naik sehingga tubuh tidak
dapat mengubah glukosa menjadi energy maka akan menimbulkan gejala
badan lemas atau lelah, mudah haus dan sering buang air kecil juga, selain itu
juga mengakibadkan ketidakseimbanan kadar elektrolit di dalam darah. Karena
hal ini maka Ny. T diberikan infuse NS sebagai ganti elektrolit yang hilang.
Karena kadar GDA yang tinggi juga maka Ny.T diberikan insulin actrapid 4 u
dengan dosis 2 x 4u. Infuse NS merupakan cairan untuk menggantikan
elektrolit tubuh yang hilang atau sebagai penyeimbang. Ny.T juga diberikan Na
bikarbonat 1 drip dalam NS 500 ml. Na bikarbonat digunakan untuk
menetralkan asam darah.
d. Diberikan Na. Bikarbonat untuk menetralkan asam darah.
2. Tanggal 5/03
Tekanan darah Ny.T mulai menurun menjadi 160/70, denyut nadi sudah mulai
normal yaitu 100, masih diberikan terapi furosemid, spironolakton, valsartan,
ISDN (untuk mengontrol tekanan darah), dan Insulin actrapid. Namun terdapat
penambahan insulin lagi yaitu Novomix 30,(16U dipagi hari dan 14U di malam
hari) karena pada hasil Lab tanggal 5/03 kadar GDP tinggi yaitu mencapai
300. Dosis yang dianjurkan adalah 6 U pada saat makan pagi dan 6U pada saat
makan malam.
3. Tanggal 6/03
 Tekanan darah Ny.T menurun menjadi 120/80. Bagi orang dewasa ini adalah
tekanan darah normal. Pada tanggal 6/03 kadar asam urat tinggi dikarenakan
Ny.T mengonsumsi obat diuretic sehingga mengurangi jumlah cairan yang ada
di dalam tubuh. Cairan yang tersisa kemungkinan akan mengendap dan
mengkristal sehingga mengakibadkan terjadinya asam urat. Obat yang
diberikan sebagai terapi pada tanggal 6/03 adalah furosemid, spironolakton,
valsartan, ISDN (untuk mengontrol tekanan darah), untuk mengobati DM
masih diberikan insulin, novomix 30 dan acarbosa. Diberikan juga dobutamin.
Cardiject (Dobutamin) merupakan sediaan injeksi yang berisis dobutamin,
berkerja dengan memperkuat daya kontraksi jantung akibad stimulasi B1-
adrenoreseptor di Jantung. Juga berdaya vasodilatasi karena stimulasi B2-
reseptor. Efek sampingnya dapat mengakibadkan takikardi dan gangguan ritme.
Jadi obat ini membantu jantung memompa darah. Dobutamin diindikasikan
untuk penanganan jangka pendek dekompensasi jantung yang dapat terjadi
pada pasien gagal jantung. Dosis atau laju infuse yang dibutuhkan untuk
peningkatan curah jantung biasanya 2,5 – 10 µg/kg/menit. (FdT hal 145) dosis
yang terdapat dalam profil pengobatan pasien adalah 3µg/kgBB/hari.
Kemudian pada tanggal 6/3 juga diberikan SF. SF (ferrous sulfat) adalah
sediaan besi. Digunakan untuk mengobati kadar zat besi yang rendah didalam
darah. Dosis yang berikan 3x1, di dalam literature dosis untuk kekurangan
dibutuhkan 2 x 300 mg per hari, namun untuk pemeliharaan dapat diberikan 3
samapi 4 kali?. obat ini diberikan untuk meningkatkan nilai Hb juga.
sebaiknya dikonsumsi saat perut kosong. juga diberikan sohobion, sohobion
merupakan vitamin B. Sebainya digunakan sesudah jam 8
4. 7/03
Pada tanggal 7/3 Ny.T masih tetap mengonsumsi obat – obat untuk tekanan
darah tingginya dan DM seperti furosemid, valsarta, ISDN, spironolakton,
insulin actrapid 4 u, novomix 30, dan akarbosa. Tekanan darahnya menjadi
130/80 masih dikategorigan normal. Ny.T juga mengalami nyeri lambung
sehingga diberikan Ranitidin. Ranitidine merupakan obat saluran pencernaan
golongan H2 blocker. Digunakan untuk menghambat produksi HCl. Nyeri
lambung yang diderita Ny. T disebabkan karena efek samping dari obat
furosemid dan spironolakton, sehingga di hari ketiga penggunaan obat tersebut
menyebabkan timbulnya nyeri tersebut. Untuk meredakan nyeri Ny.T diberikan
obat Metamizole Na. Metamizole Na merupakan obat pereda nyeri. Golongan
analgesic non narkotik. Obat ini digunakan untuk meredakan nyeri pada Ny.T.
dosis yang diberikan 1 ampul prn (jika sakit). Untuk mengatasi nyeri lambung
tersebut diberikan ranitidine.
5. Tanggal 8/3

Rencana tambahan dalam kasus ini adalah diberikan tambahan obat allopurinol
pada tanggal 5/3 karena kadar asam urat pada tanggal tersebut naik secara
 signifikan. Dosis yang diberikan adalah 2 x 1 tablet. Dalam literature terapi
untuk asam urat ringan sehari 200 mg. Analgesk juga diberikan bersamaan
agar mengurangi rasa sakit yang timbul analgesic yang diberikan adalah asam
mafenamat, diberikan jika perlu. Sebaiknya SF diberikan pada saat Ny.T awal
masuk, sebagai suplemen tambah darah. dan selanjutnya diberikan sebagai
pemeliharaan.

6. Selanjutnya obat yang diberikan untuk pemeliharan.

Saran diberikan tambahan allopurinol untuk mengatasi asam urat, untuk obat
metamizone tidak perlu diberikan karena tidak sesuai indikasi