BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Teori

1. Anatomi fisiologi kulit
Kulit merupakan pembungkus kulit yang elastik yang melindungi
tubuh dari pengaruh lingkungan. Kulit juga merupakan alat tubuh yang
terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15% dari berat badan dan luasnya
1,50-1,75 m . Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. Paling tebal 6 mm ada di
telapak tangan dan kaki, Pling tipis 0,5 mm ada di penis.

Fungsi kulit :
a. Fungsi proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis atau
mekanis seperti tekanan, gesekan, tarikan. Kimiawi misalnya zat- zat
kimia terutama yang bersifat iritan seperti lisol, karbol, asam dan
alkali kuat lainnya. Gangguan yang bersifat panas : radiasi, sengatan
ultraviolet, gangguan infeksi luar terutama kuman atau bakteri
maupun jamur.
Hal diatas dimungkinkan karena adanya bantalan lemak, tebalnya
lapisan kulit dan serabut serabut jaringan penunjang yang berperan
penting sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Melanosit turut
berperanan dalam melindungi kulit terhadap paparan sinar matahari
dengan mengadakan tanning. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi
karena sifat stratum korneum yang impermiabel terhadap berbagai zat
kimia dan air. Disamping itu terdapat lapisan keasaman kulit terbentuk
dari hasil ekskresi keringat dan sabun, keasamaan kulit yang
menyebabkan PH kulit 5-6,5 sehingga merupakan perlindungan
kimiawi terhadap infeksi bakteri maupun jamur. Proses keratinisasi
juga berperan sebagai barier mekanis karena sel-sel mati melepaskan
diri secara teratur.
b. Fungsi absrobsi
Kulit yanhg sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda
padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap.
Kemampuan absrobsi dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi,
kelembapan, metabolisme dan jenis vehikulum.

c. Fungsi ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengluarkan zat-zat yang tidak berguna
lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh seperti : Nacl, urea, asam urat
dan ammonia.Produk kelenjar lemak dan keringat di kulit
menyebabkan keasaman kulit pada PH 5-6,5.

d. Fungsi persepsi
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensoris di dermis dan sub
kutisRangsang panas diperankan oleh badan rufini di dermis dan sub
kutis.Dingin oleh badan Krause yang terletak di dermis. Badan taktil
meisner terletak di papilla dermis berperan terhadap rabaan,badan
Merkel Ranvier yang terletak di epidermis, rangsang tekanan
diperankan oleh badan Vater Pasccini di epidermis.

e. Fungsi pengaturan suhu tubuh ( termoregulasi )

Yaitu dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan ( otot
berkontraksi ) pembuluh darah kulit.

f. Fungsi pembentuk pigmen

Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lapisan basal. Warna
kulit tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh pigmen kulit melainkan juga
oleh tebal tipisnya kulit, Hb, reduksi oksi Hb, dan karoten.

g. Proses keratinisasi
 Lapisan epidermis dewasa mempunyai 3 jenis sel utama :
keratinosit, langerhans, melanosit.

h. Pembentukan vitamin D
Dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan
pertolongan sinar matahari.

Pembagian kulit
Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok yaitu epidermis, dermis, atau
korium, dan jaringan subkutan atau sub kutis.

a. Epidermis
Lapisan ini terdiri dari lapisan keratinosit ( sel malphigi ), sel
langerhans, sel merkel, ( sebagai mekanoreseptor sensorik )dan
melanosit. Lapisan epidermis terbagi menjadi :
1) Stratum korneum atau lapisan tanduk, paling tebal pada telapak
kaki dan telapak tangan, terdiri dari sel mati gepeng tidak berinti,
dan protoplasmanya menjadi zat tanduk (keratin).
2) Stratum lusidum terdiri dari 2-3 lapis sel yang tampak intinya,
yang hanya terlihat pada telapak tangan dan kaki yang kulitnya
tebal.
3) Stratum granulosum atau lapisan granular/lapisan keratohialin
terdiri dari beberapa lapis sel granular kasar gepeng dan inti yang
mengerut, granula terutama terdiri dari keratohialin yang dianggap
produk inti.
4) Stratum spinosum/ stratum malphigi/stratum sel skuamosa, “rate”
lapisan “prickle cell” terdiri dari beberapa baris keratinosit
poliginal yang susunannya menyerupai mozaik, mengandung sel
yang bias bermitosis, bentuk berbeda-beda, makin ke permukaan
makin gepeng.Antara sel terdapat jembatan yaitu desmosom yang
dinamai nodus bizzozzero.
 5) Stratum basale/stratum germinativum terdiri dari selapis sel.
Stratum basale mempunyai 3 jenis sel : keratinosit 9 sel basal )
berbentuk thorak atau kuboid, sel langerhans dan melanosit.

b. Dermis ( koreum, derma, atau kutis vera )

Merupakan lapisan fibrosa padat dan elastik dibawah epidermis.
Dalam jaringan ini terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, struktur
kelenjar, folikel rambut, otot, jaringan lemak bersama organ akhir
indra kulit.
Dermis dibagi menjadi 2 : (1). Pars papilaris mempunyai
permukaan yang bergelombang dan terletak di lapisan atas (2) pars
retikularis terletak pada lapisan dalam/bawah yang terjalin lebih
longgar, banyak mengandung serabut kasar kolagen dan elastin serta
retikulum di dalam matriks ( zat dasar ) koloid yang mengandung
asam hialuronat dan kontroitin sulfat, pembuluh darah, saraf, rambut,
kelenjar keringat dan kelenjar sebasea.

c. Subkutis
Terdiri dari jaringan ikat longgar yang mengandung liposit dan
menyimpan lemak. Sitoplasmanya banyak mengandung lipoid, lapisan
lemak dinamai penikulus adiposus dipisahkan oleh trabekula fibrosa
menjadi lobulus. Fungsi jaringan subkutan adalah sebagai penyekat
panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi.

Kelenjar-kelenjar di sekitar kulit :

a. Kelenjar keringat
Ada 2 tipe :
1) Kelenjar yang bersifat ekrin, hanya mengekskresikan metabolit
dari darah.
2) Kelenjar yang bersifat apokrin, sel-sel kelenjar mengjhasilkan juga
sekretnya. Contoh : kelenjar axxilaris dan kelenjar perianal.
 b. Kelenjar palit/sebasea
Bersifat holokrin, dimana sekretnya berasal dari dekomsisi sel-sel
kelenjarnya. Fungsi : untuk meminyaki rambut, bermuara ke dalam
folikel rambut.

2. Pengertian
Luka bakar adalah suatu keadaan dimanan integritas kulit terputus
akibat trauma api, air panas, uap, metal panas, zat kimia, listrik dan radiasi
( Keperawatan Medikal Bedah : 640 ).
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit
selain itu juga dapat mempengaruhi berbagai sistem tubuh. Cedera luka
bakar terutama pada luka bakar yang luas dan dalam masih merupakan
penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang.
Luka bakar dalam berbagai hal merupakan tragedi yang paling buruk
yang dialami oleh individu. Luka bakar yang parah merupakan arah
penghinaan fisik dan fisiologi dan merupakan malapetaka biaya dan
penderitaan bagi keluarga yang terlibat.

3. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar termal,
radiasi, atau luka bakar kimiawi. Distruksi jaringan terjadi akibat
koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran
nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam,
termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar
elektrik atau kontak yang lama dengan agens penyebab.
Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis,
dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan
lamanya kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalamnya
lika bakar akan mempengaruhi kerusakan atau gangguan integritas kulit
dan kematian sel-sel.
 Akibat luka bakar fungsi kulit normal hilang, berakibat terjadi
perubahan fisiologi. Diantaranya ialah 1) Hilang daya lindung terhadap
infeksi, 2) Cairan tubuh terbuang, 3) Hilang kemampuan mengendalikan
suhu, 4) Hilang kelenjar keringat dan kelenjar uap, dan 5) Bnayak
kehilangan reseptor sensoris. Tingkat kegawatan perubaha tergantung
kepada luas dan kedalaman luka bakar yang menimbulkan kerusakan.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka
bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber
panas ( misalnya suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar,
sumber panas, api, air panas, minyak panas ), listrik, zat kimia, radiasi,
kondisi ruangan saat terjadi kebakaran, ruangan yang tertutup.
Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi
juga amat mempengaruhi seluruh sistem tubuh klien. Seluruh sistem tubuh
menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi
terhadapluka bakar. Dan pada klien dengan luka bakar yang luas (mayor)
tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai
macam komplikasi.
Terdapat dua kejadian yang menyusul luka bakar yang gawat yaitu
terjadi hipovolemi dan tingkat diuretik menyajikan pandangan perubahan
patofisiologi yang terjadi pada luka bakar.
a. Tingkat hipovolemik
Syok luka bakar merupakan komplikasi yang sering kali dialami
klien dengan luka bakar yang luas karena hipovolemik yang tidak
segera diatasi. Tingkat hipovolemik dimulai dari terjadinya luka bakar
dan berlangsung sampai 48 – 72 jam pertama.

1) Respon imunologi
Respon imunologi di bedakan menjadi 2 kategori yaitu : respon
barier mekanik dan respon imun selular. Sebagai barier mekanik,
kulit berfungsi sebagai mekanisme partahanan diri yang penting
dari organisme yang mungkin masuk. Terjadinya gangguan
 integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk ke
dalam tubuh.
Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar.
Semua respon imun akan dipengaruhi secara merugikan.
Kehilangan integritas diperparah lagi dengan pelepasan faktor-
faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar imunoglobulin
serat komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil dan pwnurunan
jumlah limfosit.

2) Respon gastrointestinal
Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar lebih
dari 20% adalah penurunan gastrointestinal. Hal ini disebabkan
oleh kombinasi efek respons hipovolemik dan neurologik serta
respon endokrin terhadap adanya perlukaan yang luas.
Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial yaitu ileus
paralitik dan ulkus carling. Brkurangnya peristaltik dan bising usus
merupakan manifestasi ileus paralitik yang sering terjadi akibat
luka bakar. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stres
fisiologik yang masih dapat ditandai oleh darah okutta dalam feses,
regurgitasi muntahan seperti bubuk kopi dari dalam lambung atau
vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi
lambung atau duodenum (ulkus carling ).

3) Respon kardiovaskuler
Perubahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui
kebocoran kapiler yamg mengakibatkan kehilangan Na, air dan
protein plasma serta oedeme jaringan yang diikuti dengan
penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah,
penurunan perfusi pada organ mayor. Pada klien yang
mendapatkan resusitasi cairan yang adequat akan kembali normal
pada 24 jam kedua, curah jantung akan meniungkat pada tingkat
 hipermetabolik dan secara bertahap akan kembali pada tingkat
yang lebih normal bersamaan dengan menutupnya luka.

b. Tingkat diuretik
Intregitas kembali dari vaskuler setelah 12 jam dan maju sangat
cepat setelah 18 sampai 24 jam setelah luka bakar. Walaupun integritas
sepenuhnya dari kapiler setelah beberapa hari., menurut klinis
dianggap setelah 24 jam setelah pulih. Fase diuretic dimulai kira- kira
48 jam sampai 72 jam setelah luka bakar karena integritas membrane
kapiler mulai pulih dan cairan urine bergeser kembali ke rongga
interstitium ke dalam riang intravaskuler. Volume darah meningkat
menyebabkan peningaktan aliran darah ke ginjal dan diuresis
membaik, kalau ginjal tidak rusak. Dehidrasi bisa timbul bila urine
keluar yang cepat menurunkan cairan cadangan intravaskuler. Asidosis
metabolik masih tetap berlangsung karena kehilangan sodium
dicarbonat dalam air kencing dan karena terjadi peningkatan
metabolisme lemak akibat sekunder dari masukan karbonat yang
menurun.

4. Klasifikasi luka bakar

Keparahan cedera luka diklasifikasikan berdasarkan pada resiko
mortalitas dan resiko kecacatan fungsi. Faktor-faktor yang mempengaruhi
keparahan cedera termasuk sebagai berikut :

a. Kedalaman luka bakar

1) Pada luka bakar derajat satu, epidermis mengalami kerusakan atau
cedera dan sebagian ermis turut cedera. Luka tersebut bisa terasa
nyeri, tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari atau
mengalami lepuh. Sembuh antara 14 – 21 hari.
2) Luka bakar derajat dua,me;iputi destruksi epidermis serta lapisan
atas dermis dan cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka
tersebut terasa nyeri, tampak merah dan mengalami eksudasi
cairan. Sembuh antara 21 hari – 3 bulan.
 3) Luka bakar derajat tiga meliputi destruksi total epidermis serta
dermis dan pada sebagian kasusu, jaringan yang berada di
bawahnya. Warna luka bakar bervariasi mulai dari warna putih
hingga warna merah, coklat dan hitam. Daerah yang terbakar tidak
terasa nyeri karena serabut- serabut syarafnya hancur. Folikel
rambut dan kelenjar keringat turut hancur.

b. Keparahan luka bakar

Cedera luka bakar dikategorikan ke dalam luka bakar minor,
sedang, dan mayor.
c. Lokasi luka baker
d. Agen penyebab luka baker
e. Luasnya luka baker
Metode Rule of Nine untuk menentukan presentase luas
permukaan tubuh yang mengalami cedera luka bakar.
Kepala 9%
Ekstermitas atas kanan 9%
Ekstremitas atas kiri 9%
Torso 36 %
Perineum 1%
Ekstermitas bawah kanan 18 %
Ekstermitas bawah kiri 18 %
Total 100 %
f. Usia korban luka bakar
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah kebutuhan kesehatan
dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.

a. Pengumpulan data
1) Data biografi
a) Identitas klien, perlu dikaji identitas yang mempunyai
hubungan dengan luka bakar meliputi : nama, umur, jenis
kelamin, pendidikan, pekerjaan, status maital, agama, tanggal
masuk RS, tanggal pengkajian, no medrec, diagnosa medis,
dan alamat.
b) Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis
kelamin,pekerjaan, pendidikan, alamat dan hubungan dengan
klien.

2) Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama masuk RS
Merupakan keluhan klien pada saat masuk RS, klien yang
mengalami luka bakar tidak melakukan pergerakan, lemah,
nyeri dan tidak dapat melakukan sebagian aktivitas sehari-hari.
Selain itu mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien
membutuhkan pertolongan sehingga klien dibawa ke RS dan
menceritakan kapan klien mengalami luka bakar.

b) Keluhan utama saat pegkajian

Mengungkapkan keluhan yang paling dirasakan oleh
klien saat pengkajian dengan menggunakan metode PQRST.
Metode ini meliputi hal-hal yang memperberat atau yang
memperingan, kualitas dan kekerapannya, penyebarannya dan
 pengaruhnya terhadap bagian tubuh yang lain, derajat dan
skkala keparahannya, waktu timbul dan lamanya.

c) Riwayat kesehatan dahulu

Klien dengan post STSG perlu dikaji riwayat kesehatan
dahulu yaitu apakah klien mengalami penyakit keturunan dan
apakah klien pernah mengalami trauma.

d) Riwayat kesehatan keluarga

Bertujuan untuk menentukan apakah dalam keluarga ada
penyakit keturunan seperti DM, hipertensi atau penyakit-
penyakit berat lainnya karena lingkungan yang kurang sehat
yang berdampak negatif pada seluruh anggota keluarga
termasuk pada klien sehingga memungkinkan untuk
memperberat penyakitnya.

3) Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
terhadap berbagai sistem tubuh.
a) Sistem pernafasan
Kaji mulai dari bentuk hidung klien, ada tidaknya sekret
pada lubang hidung, kesimetrisan gerakan dada dan complien
paru. Kaji adanya sesak nafasnya, nyeri dada, disertai batuk-
batuk ataupun tidak.
b) Sistem kardiovaskuler
Kaji warna konjungtiva, warna bibir, adanya peningkatan
tekanan vena jugularis, kaji bunyi jantung pada dada,
pengukuran tekanan darah, dan frrekuensi nadi.
c) Sistem pencernaan
Kaji keadaan mulut, gigi, lidah, nafsu makan, peristaltik
usus dan bising usus.
 d) Sistem persyarafan
Kaji adanya penurunan sensasi sensori, nyeri
penurunanrefleks, nyeri kepala, fungsi syaraf kranial dan
fungsi serebral.
e) Sistem endokrin
Kaji adanya pembesaran kelenjar tyroid, moon face,
eksoftalmus, edema pada ekstremitas.
f) Sistem genitourinaria
Kaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah
punggung. Observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah
untuk mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang
keadaan alat-alat genitourinaia bagian luar mengenai
bentuknya, ada tidaknya nyeri dan benjolan serta bagaimana
pengeluaran vagina dan warnanya.
g) Sistem integumen
Kaji keadaan kulit mengenai tekstur, kelembaban, turgor,
warna dan fungsi perabaan, selain itu perlu dikaji apakah ada
sianosis.
h) Sistem muskuloskeletal
Kaji derajat ROM dari pergerakan sendi, mulai dari kepala
sampai anggota gerak bawah.
i) Sistem pendengaran, penglihatan, dan wicara
Kaji adanya kerusakan fungsi masing-masing panca indra
akibat dari komplikasi dan keparahan dari penyakit.

4) Pola aktivitas sehari-hari

Mengungkapkan pola aktivitas klien antara sebelum sakit dan
sesudah sakit meliputi nutrisi, eliminasi, personal hygiene, istirahat
tidur, aktivitas dan gaya hidup.
 5) Data Psikologis
Kemungkinan klien memperlihatkan kecemasan terhadap
penyakitnya, hal ini diakibatkan karena proses penyakit yang lama
dan kurangnya pengetahuan tentang prosedur tingakan yang akan
dilakukan. Kaji ungkapan klien tentang ketidakmampuan koping,
perasaan negatif tentang tubuhserta konsep diri klien.

6) Data sosial
Perlu dikaji tentang persepsi klien terhadap dirinya sehubungan
dengan kondisi sekitarnya, hubungan klien dengan perawat, dokter
dan tim kesehatan lainnya.

7) Data spiritual
Perlu dikaji tentang keyakinan kien tentang
kesembuhannya.Dihubungkan dengan agama yang dianut klien dan
bagaimana persepsi klien terhadap penyakitny. Bagaimanan
aktivitas klien selama perawatan di RS dan siapa yang memberi
motivasi untuk kesembuhannya.

8) Data penunjang
a) Laboratorium
Dengan pemeriksaan darah akan diketahui apakah infeksi
muncul atau tidak.
b) Terapi
Dengan terapi dapat diketahui pemberian terapi yang akan
diberikan.

b. Analisa data
Adalah kemampuan kognitif dalam pengembangan daya pikir
danpenalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu pengetahuan,
pengalaman dan pengertian keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status
kesehatan atau masalah aktual atau potensial. Perawat memakai proses
keperawatan dalam mengidentifikasi dan mensintesis data klinis dan
menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilaangkan,
atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada pada tanggung jawabnya
( Carpenito, dikutip oleh Ana Budi Keliat, Skp 1990 ).
Diagnosa keperawatan yang muncul
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan integritas kulit
b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
c. Resiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barier kulit dan terganggunya
respon imun
d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene b.d nyeri luka post op
STSG dan luka donor
e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampakan fisik dan
konsep diri.

3. Perencanaan
Perencanaan adalah prosesdalam menentukan tujuan, merumuskan
intervensi dan rasional yang disesuaikan dengan kondisi, situasi, dan
lingkungan itu sendiri.
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kerusakan integritas kulit
Tujuan : Pengurangan atau pengendalian rasa nyeri
Kriteria Evaluasi :
1) Menyatakan rasa nyeri yang minimal
2) Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau non verbal bahwa rasa
nyerinya sedang atau berat.
3) dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri.
4) Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau
kencang.
Intervensi :
1) Kaji tingkat nyeri dan skala nyeri. Amati indikator nonverbak
yangmenunjukan rasa nyeri : muka yang meringis, takikardia,
tangan yang mengepal.
Rasional :
Data-data hasil pengkajian nyeri akan memberikan informasi dasar
untuk mengkaji respons terhadap intervensi.
2) Jelaskan kepada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim
terjadi pada kesembuhan luka dan berbagai pilihanuntuk
pengendalian nyeri. Biarkan pasien untuk sedapat mungkin
menangani sendiri rasa nyeri
Rasional :
Pengetahuan akan mengurangi rasa takut terhadap hal-hal yang
tidak diketahui dan menyampaikan berbagai cara pengendalian
nyeri kepada pasien.
3) Tawarkan preparat analgetik kurang lebih 20 menit
sebelumpelaksanaan prosedur yang menimbulkan rasa nyeri.
Rasional :
Premedikasi memberikan waktu untuk timbulnya respons
terapeutik
4) berikan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah.
Rasional :
Rasa nyeri akan lebih mudah dikendalikan jika diatasi sebelum
nyeri bertambah parah.
5) berikan instruksi dan membantu pasien dalammelaksanakan teknik
relaksasi,imajinasi dan distraksi.
Rasional :
Tindakan nonfarmakologik untuk mengatasi nyeri akan
memberikan berbagai cara intervensi yang dapat mengurangi
sensasi nyeri
6) Haji dan catat respons pasien terhadap intervensi.
Rasional :
 Respons pasien membantu kita untuk memastikan teknik
pengendaliannyeri yang terbaik bagi pasien.
7) berikan preparat antiansietas dan antipruritus jika diperlukan.
Rasional :
Preparat ini akan membantu meningkatkan kenyamanan pasien.
8) lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion
berbahan dasarsilika.
Rasional :
Preparat ini akan mengurangi perasaan kencang pada kulit.

b. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

Tujuan : integritas kulit tampak membaik
Kriteria evaluasi :
1) Kulit secara umum tampak utuh dan bebas dari tanda-tanda
infeksio,tekanan dan trauma.
2) Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan
reepitelisasi dan bebas dari infeksi.
3) Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelisasi.
4) Luka yang baru sembuh teraba lunak dan licin.
5) Kulit terlumasi dan elastis

Intervensi :
1) Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari.
Rasional :
Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi
bakteri.
2) Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik.
Rasional :
Perawatran akan mempercepat kesembuhan luka.
3) Oleskan preparat antibiotik topikal dan memasang balutan sesuai
dengan ketentuan medik.
Rasional :
 Perawatan akan mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat
kesembuhan.
4) Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft.
Rasional :
Tindakan ini akan mempercepat pelekatan graft dan kesembuhan.
5) laksanakan perawatan lokasi donor.
Rasional :
Perwatan akan mempercepat kesembuhan pada lokasi donor.
6) Berikan dukungan nutrisi yang memadai.
Rasional :
Nutrisi yang memadai sangat penting untukpembentukan granulasi
yang normaldan kesembuhan.
7) kaji luka dan lokasi graft. Laporkan tanda-tanda kesembuhan yang
buruk,perekatan graft yang jelek atau trauma kepadfa dokter.
Rasional :
Intervensi dini untuk mengatasi kesembuhan luka atau pelekatan
graft yang buruk sangat esnsial. Luka bakar yang menjalani
pencangkokan kulit atau yang baru sembuh sangat rentan terhadap
trauma.

c. Resiko terjadinya infeksi b.d hilangnya barier kulit dan

terganggunya respon imun
Tujuan : Tidak adanya infeksi yang lokal atau sistemik
Kriteria evaluasi :
1) Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal.
2) hasil kultur darah, urine dan sputum normal.
3) tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukan infeksi dan
sepsis.

Intervensi :
1) Lakukan tidakan asepsis dalam semua aspek perawatan pasien.
Rasional :
 Teknik aseptik akan meminimalkan resikokontaminasi silang dan
penyebarluasan kontaminasi bakteri.
2) lakukan skrining terhadap parapengunjung untuk mendeteksi
masalah respirasi,gastrointestinal atau integumen. Mengharuskan
pengunjung yang tidak menderita infeksi yang aktif untuk
mengnakan gaun atau jubah yang steril dan memintanya untuk
mencuci tangan.
Rasional :
Menghindari agens penyebab infeksi yang dikenali akan mencegah
masuknya mikroorganisme tambahan.
3) singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien.
Rasional :
Air yang menggenang merupakan sumber potensial bagi
pertumbuhan bakteri.
4) innspeksi luka untukmendeteksi tanda-tanda infeksi drainase yang
purulen atau perubahan warna.
Rasional :
Tanda-tanda tersebut menunjukan infeksi lokal.
5) pantau hitung leukosit, hasilkultur dan tes sensitivitas.
Rasional :
Peningkatan jumlah leukosit mennjukan infeksi. Pemeriksaan
kultur dan sensitivitas menunjukan mikroorganisme yang ada dan
antibiotik yang tepat harus diberikan.
6) berikan antibiotik sesuaipreskripsi medik.
Rasional :
Antibiotik mengurangi jumlah bakteri.
7) lakukan penggantian linen dan membantu pasien dalammemelihara
higiene perorangan.
Rasional :
Tindakan ini mengurangi potensial kolonisasi bakteri pada luka
bakar.
 8) laporkan kepada dokter jika terjadi penurunan bising usus,
takikardia, penurunan tekanan darah, pengurangan pengeluaran
urine, panas dan flushing.
Rasional :
Tanda-tanda ini dapat menunjukan sepsis.
9) berikan cairan dan preparat fasoaktifsesuai dengan ketentuan
medik, kaji respons.
Rasional :
Preparatini digunakan untuk mempertahankan perfusi jaringan
dalam keadaan sepsis.

d. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene b.d nyeri luka post

op STSG dan luka donor
Tujuan : ADL klien terpenuhi
Kriteria evaluasi :
1) Klien dapat memenuhi kebutuhan personal hygiene dengan
bantuan minimal.
2) Keluarga mau membantu memenuhi kebutuhan klien.
3) Klien tampak bersih dan nyaman.

Intervensi :
1) Fasilitasi klien dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene.
Rasional :
Meningkatkan motivasi pada klien agar mau beraktivitas personal
hygiene.
2) Bimbing klien dalam memenuhi kebutuhan klien.
Rasional :
Membantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene secara
mandiri.
3) Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene.
Rasional :
Memaksimalkan fungsi keluarga serta mengurangi ketergantungan
klien.
 4) Berikan reward pada klien dan keluarga jika dapat memenuhi
kebutuhan personal hygiene klien.
Rasional :
Meningkatkan motivasi klien dan keluarga untuk memenuhi
personal hygiene klien.

e. Gangguan citra tubuh b.d perubahan pada penampakan fisik dan

konsep diri.
Tujuan : lien dapat menerima penampilan tubuhnya.
Kriteria evaluasi :
1) Klien menerima penampilan fisiknya.
2) Klien mau bersosialisasi dengan oranglain dan perawat.

Intervensi :
1) Bina trust dengan klien.
Rasional :
Dengan membina trust, perawat lebih mudah untuk melakukan
tindakan selanjutnya.
2) Bantu klien dalam mengekspresikan perasaanya.
Rasional :
Explore perasaan dapat memberikan perasaan lega.
3) Diskusikan tentang kelebihan-kelebihan yang dimiliki klien.
Rasional :
Meningkatkan rasa percaya diri klien.
4) Beri penjelasan pada klien tentang perubahan yang terjadi akibat
penyakitnya.
Rasional :
Mengantisipasi perubahan perilaku dan sikap terhadap perubahan
citra tubuhnya.
5) Libatkan keluarga untuk memberrikan support system pada klien.
Rasional :
Support system dari keluarga dan orang-orang terdekat sangat
diperlukan untuk menumbuhkan kembali semangat klien.