Halaman 189

Kotak 12.5 Gejala yang berhubungan

dengan gastro-esofagus

penyakit refluks
Mulas dan regurgitasi

Bersendawa

Ketidaknyamanan perut bagian

atas

Kembung dan kepenuhan

postprandial

Sakit dada

Suara serak

Batuk
Dengan antasida. Langkah-langkah ini mungkin efektif pada pasien
tanpa penurunan kualitas hidup yang signifikan. Ketika kualitas hidup
terganggu, terapi penekan asam adalah dasar dari pengobatan yang efektif.
Kursus terapi PPI dosis standar adalah paling efektif untuk menghilangkan
gejala, penyembuhan esofagitis dan pemeliharaan remisi pada pasien
dengan GORD (Gbr. 12.6).

Dibandingkan dengan esofagitis erosif, ada respons yang berkurang

terhadap penekanan asam pada penyakit refluks non-erosif tetapi PPI tetap
merupakan agen yang paling efektif. Sebagian besar pasien merespons
setelah pengobatan 4 minggu dan setelah kontrol awal gejala, terapi dapat
dihentikan. Jika gejalanya kembali, pemberian intermiten dapat diberikan
atau, sebagai alternatif, dosis tunggal sesuai permintaan dapat segera
diambil begitu gejala muncul. Pasien yang sering kambuh mungkin
memerlukan terapi pemeliharaan terus menerus dengan menggunakan
supresi asam dosis terendah yang dapat meredakan gejala.

Dosis yang meningkat dapat digunakan pada sejumlah kecil pasien

yang tidak menanggapi pengobatan awal. Pasien-pasien ini harus diselidiki
untuk memastikan diagnosis. Mereka dengan endoskopi normal mungkin

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjuatan 189……

memerlukan pemantauan pH atau tes motilitas. Dosis dua kali sehari

mungkin diperlukan pada pasien dengan gejala persisten. Kelompok pasien
tertentu mungkin mendapat manfaat dari operasi antireflux daripada
peningkatan penekan asam
Entri atau keadaan akhir

Gastroesofageal penyakit refluks1 Tindakan

Tindakan dan hasil

Esofagitis Penyakit refluks negatif endoskopi

Endoskopi hasil

Responen Responen
PPI dosis penuh PPI dosis penuh
selama 1 atau 2 bulan selama 1 bulan

norespon
PPI dosis ganda
selama 1 bulan Responen

Perawatan dosis Reseptor H2

Reseptor H2
rendah seperti yang antagonis atau
antagonis atau
dipersyaratkan prokinetik
prokinetik
selama 1 bulan
selama 1 bulan
Kembali ke
Ulasan3
perawatan diri

1. GORD mengacu pada esofagitis yang ditentukan secara endoskopi atau penyakit refluks-

endoskopi-negatif. Pasien dengan yang tidak diselidiki Gejala 'seperti refluks' harus

dikelola sebagai pasien dengan dispepsia yang tidak diselidiki.Saat ini tidak ada bukti

bahwa H. pylori harus diselidiki pada pasien dengan GORD

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan 189……………….

2. Tawarkan pengobatan dosis rendah, mungkin digunakan berdasarkan kebutuhan, dengan

jumlah terbatas resep berulang

3. Tinjau perawatan pasien jangka panjang setidaknya setiap tahun untuk membahas

pengobatan dan gejala. Pada beberapa pasien dengan respons yang tidak memadai

terhadap terapi atau gejala baru yang muncul, mungkin tepat untuk merujuk ke spesialis

untuk pendapat kedua. Sebagian kecil pasien memiliki gejala persisten meskipun terapi

proton pump inhibitor (PPI) dan kelompok ini tetap menjadi tantangan untuk diobati.

Pilihan terapeutik termasuk menggandakan dosis terapi PPI, menambahkan antagonis

reseptor H2 pada waktu tidur dan memperluas

lama perawatan.

FARMASI KOMUNITAS
Halaman 190

pengobatan. Pasien dengan esofagitis endoskopi berat (Los Angeles

kelas C atau D) harus dijaga dengan dosis standar PPI jangka panjang untuk

menjaga gejala dan mencegah pengembangan komplikasi seperti Barrett's

esophagus atau adenokarsinoma esofagus.

Bat penyembuh maag

Inhibitor pompa proton

PPI adalah semua turunan benzimidazol yang mengontrol sekresi

asam lambung dengan menghambat H +, K + -ATPase lambung,

Enzim yang bertanggung jawab untuk langkah terakhir dalam sekresi

asam lambung dari sel parietal (Gbr. 12.7). PPI adalah produk tidak aktif

yang dibawa dalam aliran darah ke sel parietal di mukosa lambung. Itu

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan 190……..

prodrug mudah melintasi membran sel parietal ke dalam sitosol. Obat-

obatan ini adalah basa lemah dan karenanya memiliki afinitas tinggi untuk

lingkungan asam. Mereka berdifusi melintasi membran sekretori dari sel

parietal ke canaliculus sekretori ekstraseluler, tempat pompa proton aktif

(lihat Gambar 12.7). Dalam kondisi asam ini prodrugs dikonversi ke bentuk

aktif mereka, yang mengikat secara permanen pompa proton, menghambat

sekresi asam. Sejak ‘aktif prinsip 'terbentuk pada pH rendah yang

erkonsentrasi secara selektif lingkungan asam dari pompa proton dan

menghasilkan penghambatan sekresi asam yang sangat efektif. Berbeda PPI

(omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole dan rabeprazole)

mengikat ke berbagai situs pada pompa proton, yang mungkin menjelaskan

perbedaan mereka dalam potensi berdasarkan mili gram per mili gram.

PPI membutuhkan lapisan enterik untuk melindunginya dari degradasi di

lingkungan asam lambung. Penundaan ini penyerapan dan konsentrasi

plasma maksimum tercapai setelah 2–3 jam. Formulasi yang berbeda telah

dikembangkan untuk pasien dengan kesulitan menelan tetapi ini masih

bergantung beberapa bentuk lapisan enterik (Tabel 12.2). Formulasi segera

yang baru dilepaskan sedang dikembangkan yang dapat mengatasi masalah

dengan butiran enterik yang dilapisi enteral tabung makanan.

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan 190………..

Karena obat-obatan ini ireversibel mengikat ke pompa proton mereka

memiliki durasi penghambatan asam yang berkelanjutan yang tidak

berkorelasi dengan paruh eliminasi plasma 1-2 jam. Itu waktu paruh yang

jelas adalah sekitar 48 jam. Durasi tindakan yang berkepanjangan ini

memungkinkan pemberian dosis PPI sekali sehari dosis dua kali sehari

dianjurkan dalam beberapa kasus erosive esofagitis atau kerongkongan

Barrett saat lambung berkelanjutan Diperlukan pH lebih besar dari 4,0.

Semua PPI paling efektif jika dikonsumsi sekitar 30 menit sebelum makan

karena hanya menghambat aktif mengeluarkan pompa proton. Makanan

adalah stimulus utama untuk aktivitas pompa proton. Waktu pemberian dosis

optimal adalah 30-60 menit sebelum makan pertama hari itu.

Intravenous PPIs are most frequently used to prevent recurrent ulcer

bleeding in high-risk patients. Intravenous preparations are therapeutically

equivalent to oral preparations. In the UK, omeprazole, pantoprazole and

esomeprazole can be given intravenously.

Tabel 12.2 Formulasi yang tersedia dari inhibitor pompa proton

Omepr Lansopraz Pantopra Rebepra Esomepra

azole ole zole zole zole

FARMASI KOMUNITAS
 Kapsul atau √ √ (sucked) √ √ √

tablet

Capsule √

granules can

be dispersed

in

uncarbonated

water or juice

(pH < 5) or

yoghurt

Tablet dispersi √ √ √

Butiran untuk √

suspensi oral

Intravena √ √ √

Tersedia √

tanpa resep

Lanjutan Hal 190……………

FARMASI KOMUNITAS
 Halaman 191

Penggunaan terapi PPI berdasarkan gejala dapat dilakukan terbukti

bermasalah jika digunakan bersamaan dengan warfarin atau fenitoin.

Pemantauan yang cermat harus dilakukan. Semua obat penekan asam

berpotensi menurunkan penyerapan beberapa obat dengan meningkatkan

pH lambung. Pengurangan dalam penyerapan ketoconazole dan peningkatan

penyerapan digoxin miliki telah dilaporkan dengan PPI. Penyerapan obat

dirumuskan sebagai produk yang tergantung pH, pelepasan terkontrol juga

mungkin diubah. Sangat sedikit interaksi obat yang penting secara klinis telah

dilaporkan meskipun penggunaan agen ini meluas.

Penggunaan klinis

PPI meringankan gejala dan menyembuhkan tukak lambung lebih cepat

daripada H2 antagonis reseptor. Mereka juga menyembuhkan borok yang

refraktori terhadap H2 antagonis reseptor. Semua PPI menyediakan yang

serupa Tingkat pemberantasan H. pylori dan penyembuhan maag saat

digunakan di dosis yang direkomendasikan. Dosis standar PPI digunakan

bersamaan dengan NSAID non-selektif dan dengan dosis rendah aspirin

pada pasien yang berisiko tukak lambung atau perdarahan ulkus. PPI

intravena dosis tinggi digunakan untuk mencegah berulang perdarahan pada

pasien berisiko tinggi (perdarahan aktif atau tidak perdarahan) pembuluh

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Hal 191……….

darah terlihat) selama 72 jam awal setelah perdarahan. Di dalam TUHAN,

PPI menyembuhkan esofagitis dan mengendalikan gejala lebih cepat dari H2

antagonis reseptor. Perbedaan antara PPI di Indonesia dari segi kecepatan

gejala berkurang hanya diobservasi di beberapa hari pertama perawatan.

Pasien dengan esofagitis berat harus melanjutkan terapi PPI jangka panjang,

sedangkan mereka yang TUHAN yang lebih ringan harus diturunkan dalam

hal penekanan asam dan terapi ditarik jika gejalanya terkontrol. Terapi sesuai

permintaan digunakan untuk mempertahankan kontrol gejala. Pasien dengan

dispepsia fungsional sebaiknya tidak secara rutin menerima perawatan

jangka panjang dengan PPI. PPI dapat dibeli di atas meja untuk bantuan

mulas jangka pendek.

Antagonis reseptor H2

H2-antagonis adalah analog struktural histamin. Mereka secara

kompetitif memblokir reseptor histamin di lambung sel parietal, sehingga

mencegah sekresi asam. Pepsinogen membutuhkan asam untuk konversi ke

pepsin dan ketika output asam berkurang, generasi pepsin, pada gilirannya,

juga berkurang.

Semua obat yang tersedia (simetidin, ranitidin, famotidin, nizatidine)

memiliki sifat serupa. Konsentrasi plasma maksimum tercapai dalam 1-3 jam

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 191………….

setelah pemberian. Pass pertama metabolisme hati bervariasi,

ranitidine paling luas dimetabolisme yang menjelaskan perbedaan antara

dosis intravena dan oral. Semua H2-antagonis dieliminasi ke avariabel dan

luasnya signifikan melalui ginjal, dan semua memerlukan pengurangan dosis

pada gangguan ginjal sedang sampai berat. Mereka sama-sama efektif

dalam menekan sekresi asam siang hari dan asam nokturnal sementara

mereka tidak menyebabkan achlorhydria total. Dosis malam H2-antagonis

sangat penting karena pada siang hari, asam lambung disangga lama oleh

makanan; Namun, pada malam hari ini tidak terjadi dan pH intragastrik dapat

jatuh di bawah 2,0 untuk beberapa jam. Untuk penyembuhan esofagitis, pH

intragastrik harus tetap di atas 4.0 selama 18 jam atau lebih per hari. H2

antagonis reseptor

oleh obat lain yang dimetabolisme melalui sistem ini atau secara

genetic perubahan metabolisme hati. Afinitas masing-masing PPI untuk

enzim ini mempengaruhi kejadian interaksi obat yang relevan secara klinis.

• Pantoprazole memiliki afinitas yang lebih rendah untuk sistem

enzim selain PPI lainnya dan juga dimetabolisme oleh a

sulphotransferase yang tidak jenuh dan bukan bagian dari sistem

FARMASI KOMUNITAS
Lanjutan Halaman 191…….

sitokrom P450. Rabeprazole juga dimetabolisme melalui jalur non-

enzimatik.

• Omeprazole menghambat CYP2C9 dan 2C19, isoenzim terlibat

dalam metabolisme, misalnya, fenitoin (2C9), S-warfarin (2C9),

diazepam (2C19) dan R-warfarin (2C19). Omeprazole 40mg setiap

hari dapat mengurangi clearance dari fenitoin, tetapi tingkat fenitoin

tidak berubah setelah dosis 20mg omeprazole setiap hari. Karena

itu, Konsentrasi plasma fenitoin harus dipantau ketika omeprazole

dikonsumsi bersamaan. Omeprazole mungkin meningkatkan waktu

koagulasi pada pasien yang menerima warfarin terapi, terutama

jika dosis lebih tinggi dari 20mg setiap hari diberikan. Perubahan

konsentrasi plasma semakin sedikit enantiomer poten (R) warfarin

telah diamati; Oleh karena itu, pemantauan rasio normalisasi

internasional (INR) direkomendasikan selama terapi bersamaan. Itu

metabolisme benzodiazepin, terutama diazepam, dapat dikurangi

dengan omeprazole. Interaksi serupa adalah kemungkinan dengan

esomeprazole.

• Lansoprazole adalah penginduksi CYP1A2 yang lemah dan

pemberian bersamaan menghasilkan peningkatan teofilin izin.

Interaksi terisolasi lainnya telah dilaporkan:

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 191…………

• Omeprazole dapat meningkatkan konsentrasi siklosporin.

• Klaritromisin meningkatkan konsentrasi esomeprazol; Namun,

omeprazole juga meningkatkan klaritromisin konsentrasi.

• Lansoprazole telah mengurangi kemanjuran oral pil kontrasepsi.

• Klaritromisin meningkatkan lansoprazole plasma konsentrasi.

• Lansoprazole telah meningkatkan konsentrasi plasma dari

tacrolimus. Omeprazole telah meningkatkan konsentrasi

escitalopram.

• Omeprazole mengalami penurunan eliminasi ginjal metotreksat.

Tabel 12.3 Efek samping yang umum terjadi pada obat penyembuhan

maag

Pompa proton inhibitor H2-reseptorantagonis Sucralfate

Diare Diare Sembelit

Sakit kepala Sakit kepala

Sakit perut Sakit perut

Mual Kebingungan

Kelelahan

Pusing

FARMASI KOMUNITAS
Lanjuatan halaman 191…..

Sekitar 3% orang Kaukasia dan 20% orang Asia populasi adalah

metaboliser PPI yang buruk karena polimorfisme genetik yang terkait dengan

CYP2C19. Konsentrasi plasma tinggi dicapai dan kapasitas relatif untuk

metabolism oleh isoenzim lainnya dapat berubah dan mengakibatkan

interaksi obat. Dalam praktiknya, genotipe pasien tidak diketahui. Relatif

kontribusi CYP2C19 terhadap metabolisme PPI paling besar omeprazole dan

paling tidak dengan rabeprazole. Pengamatan penurunan aktivitas

clopidogrel dan peningkatan kardiovaskular Peristiwa telah dikaitkan dengan

penghambatan kompetitif CYP2C19 mungkin disebabkan oleh pengobatan

bersamaan dengan PPI.

FARMASI KOMUNITAS
Halaman 192

Penggunaan terapi PPI berdasarkan gejala dapat dilakukan terbukti

bermasalah jika digunakan bersamaan dengan warfarin atau fenitoin.

Pemantauan yang cermat harus dilakukan. Semua obat penekan asam

berpotensi menurunkan penyerapan beberapa obat dengan meningkatkan

pH lambung. Pengurangan dalam penyerapan ketoconazole dan peningkatan

penyerapan digoxin miliki telah dilaporkan dengan PPI. Penyerapan obat

dirumuskan sebagai produk yang tergantung pH, pelepasan terkontrol juga

mungkin diubah. Sangat sedikit interaksi obat yang penting secara klinis telah

dilaporkan meskipun penggunaan agen ini meluas.

Penggunaan klinis

PPI meringankan gejala dan menyembuhkan tukak lambung lebih

cepat daripada H2 antagonis reseptor. Mereka juga menyembuhkan borok

yang refraktori terhadap H2 antagonis reseptor. Semua PPI menyediakan

yang serupa Tingkat pemberantasan H. pylori dan penyembuhan maag saat

digunakan di dosis yang direkomendasikan. Dosis standar PPI digunakan

bersamaan dengan NSAID non-selektif dan dengan dosis rendah aspirin

pada pasien yang berisiko tukak lambung atau perdarahan ulkus. PPI

intravena dosis tinggi digunakan untuk mencegah berulang perdarahan pada

pasien berisiko tinggi (perdarahan aktif atau tidak perdarahan) pembuluh

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 192……

darah terlihat) selama 72 jam awal setelah perdarahan. Di dalam

TUHAN, PPI menyembuhkan esofagitis dan mengendalikan gejala lebih

cepat dari H2 antagonis reseptor. Perbedaan antara PPI di Indonesia dari

segi kecepatan gejala berkurang hanya diobservasi di beberapa hari pertama

perawatan. Pasien dengan esofagitis berat harus melanjutkan terapi PPI

jangka panjang, sedangkan mereka yang TUHAN yang lebih ringan harus

diturunkan dalam hal penekanan asam dan terapi ditarik jika gejalanya

terkontrol. Terapi sesuai permintaan digunakan untuk mempertahankan

kontrol gejala. Pasien dengan dispepsia fungsional sebaiknya tidak secara

rutin menerima perawatan jangka panjang dengan PPI. PPI dapat dibeli di

atas meja untuk bantuan mulas jangka pendek.

Antagonis reseptor H2

H2-antagonis adalah analog struktural histamin. Mereka secara

kompetitif memblokir reseptor histamin di lambung sel parietal, sehingga

mencegah sekresi asam. Pepsinogen membutuhkan asam untuk konversi ke

pepsin dan ketika output asam berkurang, generasi pepsin, pada gilirannya,

juga berkurang.

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 192….

Semua obat yang tersedia (simetidin, ranitidin, famotidin, nizatidine)

memiliki sifat serupa. Konsentrasi plasma maksimum tercapai dalam 1-3 jam

setelah pemberian. Pass pertama metabolisme hati bervariasi, ranitidine

paling luas dimetabolisme yang menjelaskan perbedaan antara dosis

intravena dan oral. Semua H2-antagonis dieliminasi ke avariabel dan luasnya

signifikan melalui ginjal, dan semua memerlukan pengurangan dosis pada

gangguan ginjal sedang sampai berat. Mereka sama-sama efektif dalam

menekan sekresi asam siang hari dan asam nokturnal sementara mereka

tidak menyebabkan achlorhydria total. Dosis malam H2-antagonis sangat

penting karena pada siang hari, asam lambung disangga lama oleh

makanan; Namun, pada malam hari ini tidak terjadi dan pH intragastrik dapat

jatuh di bawah 2,0 untuk beberapa jam. Untuk penyembuhan esofagitis, pH

intragastrik harus tetap di atas 4.0 selama 18 jam atau lebih per hari. H2-

antagonis reseptor

Oleh karena itu, tidak efektif dalam penyembuhan esofagitis.

Menambahkan dosis sebelum tidur H2-antagonis reseptor untuk terapi PPI

mungkin meningkatkan kontrol pH lambung nokturnal pada pasien dengan

siapa Terobosan asam lambung nokturnal bermasalah.

FARMASI KOMUNITAS
Lanjutan Halaman 192….

Peran H2 antagonis reseptor dalam pengelolaan penyakit tukak

lambung telah berkurang. H2-antagonis reseptor kurang efektif dibandingkan

PPI dalam rejimen pemberantasan, dalam mengobati bisul ketika NSAID

dilanjutkan, dan dalam profilaksis Bisul yang diinduksi OAINS. H2-Antagonis

reseptor lakukan secara efektif menyembuhkan bisul pada pasien yang

menghentikan NSAID mereka dan merekan juga memiliki peran dalam

penekanan asam berkelanjutan untuk gejala pengobatan setelah terapi

eradikasi. Peran utama mereka adalah manajemen empiris dari gejala

dispepsia. Jika pasien dengan gejala ringan mendapatkan bantuan yang

memadai, tidak perlu gunakan PPI. H2-Antagonis reseptor lebih disukai

daripada PPI di pengobatan lini kedua mulas pada kehamilan, meskipun ada

semakin banyak bukti untuk mendukung penggunaan PPI yang aman pada

mereka tidak dikendalikan oleh H2-antagonis reseptor. H2-Antagonis

reseptor dapat dibeli dalam dosis yang lebih rendah dari yang ditentukan

untuk pengelolaan mulas dan gangguan pencernaan.

Reaksi obat yang merugikan

H2-Antagonis reseptor adalah kelompok obat yang sangat aman

dengan risiko efek samping yang lebih rendah daripada PPI. Resiko yang

merugikan Reaksi di bawah 3% dan akun reaksi merugikan serius kurang

FARMASI KOMUNITAS
Lanjutan Halaman 192…..

dari 1%. Diare dan sakit kepala adalah kebingungan dan ruam mental

yang paling umum dan kadang-kadang terjadi dilaporkan (lihat Tabel 12.3).

Hepatotoksisitas adalah efek samping yang jarang terjadi. Cimetidine, karena

efek antiandrogeniknya, telah dikaitkan dengan gynaecomastia dan impotensi

ketika digunakan dalam dosis tinggi.

Interaksi obat

Meskipun banyak interaksi obat telah disarankan simetidin, banyak

yang hanya ditunjukkan secara in vitro dan adalah signifikansi klinis yang

meragukan. Cimetidine menghambat aktivitas sitokrom P450 dan akibatnya

memperlambat metabolisme oksidatif dari beberapa obat. Interaksi ini

berpotensi penting untuk obat-obatan dengan indeks terapi yang sempit.

Pembersihan teofilin berkurang menjadi sekitar 40% dari normal, dan

peningkatan kadar plasma terjadi sebagai akibatnya. Metabolisme fenitoin

berkurang, dan toksisitas secara teori dimungkinkan. Metabolisme sejumlah

benzodiazepin, termasuk diazepam, flurazepam dan triazolam, terganggu

dan kadar dinaikkan.

Interaksi dengan warfarin sering disebut sebagai pembenaran untuk

mengubah ke H2 alternatif-antagonis yang mengikat kurang intensif ke

FARMASI KOMUNITAS
 Lajutan Halaman 192

sistem CYP 450; Namun, hati-hati Penyelidikan telah menunjukkan

bahwa interaksi ini kompleks. Itu metabolisme (R) -warfarin dipengaruhi pada

tingkat yang lebih besar daripada bahwa dari (S) -warfarin. Karena

enansiomer (S) lebih kuat, efek farmakodinamik dari interaksi mungkin

sederhana, walaupun konsentrasi plasma warfarin dapat ditingkatkan.

Pendapat saat ini menunjukkan bahwa warfarin dapat ditambahkan dengan

aman dengan pemantauan yang tepat ketika pasien sudah memakai

simetidin dalam dosis harian reguler. H2 lainnya -antagonis harus digunakan

pada pasien yang sulit distabilkan pada warfarin atau untuk siapa

pemantauan sering tidak layak.

FARMASI KOMUNITAS
 Halaman 193

Semua obat penekan asam berpotensi menurunkan penyerapan obat-

obatan seperti ketoconazole dan lainnya yang tergantung pH produk

pelepasan terkontrol dengan meningkatkan pH lambung.

Kelat Bismut

Bismuth telah dimasukkan dalam campuran antasida selama beberapa

decade tetapi jatuh dari nikmat karena neurotoksisitasnya. Kelat Bismut

adalah bentuk bismut yang relatif aman yang memiliki sifat penyembuhan

bisul yang sebanding dengan H2-antagonis. Mode tindakannya tidak

dipahami dengan jelas tetapi dianggap memiliki cytoprotective properti.

Bismuth adalah racun bagi H. pylori dan merupakan salah satu yang pertama

agen yang akan digunakan untuk memberantas organisme dan mengurangi

borok kambuh. Tripotassium dicitratobismutat dalam kombinasi dengan

tetrasiklin, metronidazol, dan PPI digunakan dalam quadruple rejimen terapi

pada pasien yang kebal terhadap terapi tiga jenis

Reaksi obat yang merugikan

Sejumlah kecil bismut diserap dari bismut chelate, dan ekskresi bismut

kemih dapat ditingkatkan selama beberapa minggu setelah menjalani

perawatan. Risiko mabuk bismuth kecil jika produk ini digunakan pada dosis

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 192….

yang disarankan dan untuk kursus perawatan singkat. Bismut bisa

menumpuk

Sucralfate

Sucralfate adalah garam aluminium sukrosa octasulphate. Meskipun ini

adalah antasid yang lemah, ini bukan mode utamanya aksi pada penyakit

tukak lambung. Ini memiliki efek perlindungan mukosa termasuk stimulasi

bikarbonat dan sekresi lender dan stimulasi prostanoids mukosa. Pada pH

kurang dari 4,0 itu membentuk gel kental lengket yang melekat pada

permukaan ulkus dan mungkin memberikan perlindungan fisik. Ia mampu

menyerap garam empedu. Kegiatan-kegiatan ini tampaknya berada di

keseluruhan kompleks molekul dan bukan karena ion aluminium sendirian.

Sucralfate tidak memiliki aktivitas penekan asam. Dengan dosis 2 g dua kali

sehari, sukralfat efektif dalam pengobatan Ulkus duodenum yang diinduksi

NSAID, jika NSAID dihentikan. Namun, itu tidak efektif dalam perawatan dan

pencegahan Radang lambung yang berhubungan dengan OAINS. Ini juga

telah digunakan dalam profilaksis ulserasi stres. Formulasi cair sering

digunakan sebagai tablet yang besar dan sulit untuk ditelan. pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal. Yang paling umum kejadian yang dilaporkan

adalah mual, muntah, lidah menghitam dan kotoran gelap.

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 193….

Reaksi obat yang merugikan

Sembelit tampaknya menjadi masalah yang paling umum sucralfate, dan

ini dianggap terkait dengan aluminium konten (lihat Tabel 12.3). Sekitar 3–5%

dari dosis diserap, dan karenanya ada risiko keracunan aluminium dengan

pengobatan jangka panjang. Risiko ini lebih besar pada pasien dengan

gangguan ginjal. Perhatian diperlukan untuk menghindari pembentukan

bezoar esofagus di sekitar tabung nasogastrik pada pasien dikelola di unit

perawatan intensif.

Interaksi obat

Sukralfat dapat berikatan dengan agen lain di saluran cerna saluran dan

mengurangi penyerapan obat lain. Karena itu harus diminum setidaknya 2

jam setelah minum obat lain.

Antasida

Antasida memiliki tempat dalam menghilangkan gejala dispepsia, dalam

gejala gejala khusus yang terkait dengan TUHAN. Mereka punya peran

dalam pengelolaan gejala yang kadang-kadang tetap untuk waktu yang

singkat setelah pemberantasan H. pylori tanpa komplikasi ulkus duodenum

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 193….

Pilihan antasid terletak di antara aluminium dan Produk berbasis

magnesium, meski banyak dipatenkan produk menggabungkan keduanya.

Produk berbasis kalsium tidak cocok karena kalsium merangsang sekresi

asam. Antasida yang mengandung natrium bikarbonat tidak cocok untuk

penggunaan reguler karena mereka menghasilkan beban natrium tinggi dan

menghasilkan jumlah besar karbon dioksida. Perlu dicatat bahwa campuran

magnesium trisilikat mengandung sejumlah besar natrium bikarbonat.

Beberapa produk mengandung agen lain seperti dimeticone atau alginat.

Produk yang mengandung natrium alginat dengan campuran antasid efektif

dalam menghilangkan gejala di GORD tetapi bukan antasida yang sangat

efektif.

Antasida berbasis aluminium menyebabkan sembelit, dan produk

berbasis magnesium menyebabkan diare. Ketika produk kombinasi

digunakan, diare cenderung mendominasi efek samping. Meskipun ini

disebut 'tidak dapat diserap', a proporsi aluminium dan magnesium diserap

dan ada potensi toksisitas, terutama pada ginjal yang hidup bersama

kegagalan.

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 193….

Antasida memberikan bantuan gejala segera dan lebih respon cepat

dicapai dengan preparat cair. Mereka punya durasi tindakan terbatas dan

perlu diambil beberapa kali sehari, biasanya setelah makan dan menjelang

tidur. Administrasi harus dipisahkan dari obat yang berpotensi untuk kelasi,

seperti tetrasiklin dan siprofloksasin, dan juga tergantung pH produk

pelepasan terkontrol.

Perawatan pasien

Pendidikan pasien

Pasien yang datang dengan gejala dispepsia harus dinilai dari segi risiko

penyakit serius. Referensi untuk investigasi diindikasikan jika mereka

menunjukkan fitur alarm. Pasien dengan gejala seperti refluks yang dominan

cenderung merespons untuk obat antasid / alginat. Pada mereka yang

memiliki gejala seperti refluks, gaya hidup harus dinilai karena penurunan

berat badan diketahui memperbaiki gejala refluks pada pasien obesitas dan

meningkatkan kepala tempat tidur dapat meningkatkan gejala mulas malam

hari. Riwayat pengobatan, termasuk obat-obatan yang dibeli, harus dilakukan

untuk mengidentifikasi kemungkinan atau kemungkinan penyebab gejala

yang disebabkan oleh obat. Gejala dispepsia adalah terkait dengan banyak

obat termasuk aspirin, NSAID dan kortikosteroid. Agen lain yang

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 193…

berhubungan dengan refluks gastrooesofageal dan termasuk yang

dengan antimuskarinik

FARMASI KOMUNITAS
 Halaman 194

efek, misalnya, antidepresan trisiklik, atau yang mengendurkan otot,

misalnya, saluran kalsium dan nitrat, atau yang menyebabkan kerusakan

mukosa esofagus, misalnya, bifosfonat. Ulasan pengobatan klinis

memungkinkan penilaian manfaat dan risiko yang terkait dengan obat-obatan

dan rujukan ke prescriber mungkin diperlukan. Pasien yang tidak merespons

2 minggu pereda gejala obat harus dirujuk ke dokter perawatan primer

Pasien harus disarankan untuk mencari nasihat apoteker saat membeli

persiapan analgesik yang dijual bebas. Pasien dengan faktor risiko penyakit

tukak lambung harus disarankan untuk menghindari aspirin dan NSAID yang

dijual bebas dan untuk menggunakan produk-produk berbasis parasetamol.

Mengonsumsi aspirin atau NSAID dengan atau setelah makan dapat

menurunkan risiko gejala dispepsia tetapi tidak mengurangi risiko komplikasi

maag. Sebelum meresepkan NSAID atau terapi aspirin, pasien harus dinilai

baik dari segi kardiovaskular dan risiko gastro-intestinal. Manfaat harus

melebihi risiko di Pengguna NSAID dan jika NSAID diperlukan pada mereka

yang berisiko komplikasi maag, profilaksis harus diresepkan. Pertimbangan

harus diberikan pada skrining untuk H. pylori. Pasien harus mengetahui

waktu pemberian PPI yang optimal, dosis dan lamanya terapi. Misoprostol

tidak boleh digunakan pada wanita hamil, dan wanita usia subur harus

diperingatkan dengan tepat

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjuatan Halaman 194….

Pasien dengan penyakit tukak lambung yang didiagnosis perlu dididik

tentang prinsip-prinsip manajemen terapeutik saat ini yang ditentukan oleh

diagnosis dan, jika sesuai, risiko seimbang terkait dengan aspirin atau NSAID

terapi. Penyakit tanpa komplikasi membutuhkan kursus singkat perawatan

yang mungkin termasuk atau tidak termasuk pemberantasan H. pylori. Pasien

perlu mengetahui pentingnya kepatuhan untuk terapi eradikasi untuk

perawatan yang sukses dan untuk menghindari pengembangan resistensi

terhadap antibiotik. Sebelumnya merugikan reaksi harus dibuat; misalnya

pasien yang Peka terhadap penisilin membutuhkan rejimen pemberantasan

yang tidak termasuk amoksisilin. Pasien harus diperingatkan efek samping

spesifik yang diharapkan dari rejimen yang dipilih untuk mereka dan memberi

tahu apa yang harus dilakukan jika mereka mengalami salah satu dari efek

ini. Pasien yang memakai metronidazole harus hindari alkohol karena mereka

mungkin memiliki reaksi seperti disulfiram dengan penyakit dan sakit kepala.

Pasien juga perlu tahu caranya terapi mereka akan ditindaklanjuti. Pada

kebanyakan pasien, satu kursus perawatan diperlukan dan tidak perlu terapi

pemeliharaan kecuali mereka memerlukan perawatan profilaksis mengurangi

risiko yang terkait dengan OAINS lanjutan atau dosis rendah terapi aspirin

FARMASI KOMUNITAS
Lanjutan Halaman 194

Pemantauan pasien

Keberhasilan pengobatan pada penyakit ulkus peptikum tanpa

komplikasi adalah diukur dengan ulasan pasien dalam hal kontrol gejala.

Pasien dengan borok rumit atau mereka yang melanjutkan untuk memiliki

gejala akan menerima tes napas urea dan / atau endoskopi untuk

memastikan keberhasilan pemberantasan H. pylori. Sangat beberapa pasien

memerlukan tindak lanjut endoskopi. Pasien seharusnya mengetahui apa

yang akan ditinjau oleh ulasan mereka dan kapan ulasan mereka akan

terjadi. Jika pasien mematuhi pengobatan mereka proses peninjauan dapat

dijaga agar tetap minimum

Setelah terapi eradikasi, beberapa pasien melanjutkan mengalami

gejala sakit perut. Pasien seharusnya diyakinkan bahwa gejala-gejala ini

akan sembuh secara spontan, tetapi jika perlu persiapan antasid dapat

direkomendasikan untuk meredakan gejala sampai diperiksa. Pasien yang

menerima pengobatan untuk ulserasi yang diinduksi OAINS harus

melanjutkan terapi penyembuhan maag selama 4 minggu. Jika NSAID atau

aspirin telah dihentikan, tidak perlu untuk melanjutkan terapi pengobatan

maag setelah maag telah sembuh kecuali NSAID atau aspirin juga harus

dilanjutkan

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 194…

Pasien dengan anemia defisiensi besi setelah tukak perdarahan dapat

diresepkan terapi besi oral. Jika pasien menderita efek samping seperti

sembelit atau diare, dosisnya zat besi harus dikurangi. Perawatan dengan zat

besi harus di minimal 3 bulan. Persiapan besi paling baik diserap dari perut

kosong tetapi jika ketidaknyamanan lambung dirasakan, persiapan harus

diambil dengan makanan.

Beberapa masalah terapeutik yang umum dalam pengobatan penyakit

tukak lambung dirangkum dalam Tabel 12.4.

Tabel 12.4 Masalah terapeutik yang umum pada penyakit tukak lambung

Komentar

Gejala dispepsia seperti maag Sakit maag yang dominan

tidak spesifik untuk penyakit tukak membedakan GORD dari dispepsia.

lambung dan sering hadir secara Pasien dengan GORD cenderung

fungsional dispepsia (non-ulkus) merespons terapi antisekresi

Pada pasien tanpa komplikasi dentifikasi dan pemberantasan H.

dengan gejala dispepsia seperti pylori akan bermanfaat bagi mereka

ulkus, ada kontroversi tentang yang menderita bisul dan sebagian

apakah penekanan atau uji asam kecil pasien H. pylori-positif dengan

selama 1 bulan dan untuk H. pylori dispepsia fungsional. Suatu program

FARMASI KOMUNITAS
harus dilakukan pada awalnya. penekanan asam akan memiliki hasil

yang serupa tetapi bisul dapat

kambuh. Pemberantasan H. pylori

tidak berperan dalam manajemen

GORD

Kebijakan tes dan perawatan Tidak ada bukti yang mendukung

berbiaya efektif dibandingkan pemberantasan H. pylori secara luas

dengan endoskopi awal pada pasien dalam perawatan primer

dengan dispepsia tanpa komplikasi

Pasien dengan inhibitor pompa PPI harus ditarik minimal 2 minggu

proton (PPI) dapat memiliki hasil sebelum tes napas urea atau tes

negatif palsu untuk H. pylori biopsi urease (endoskopi)

FARMASI KOMUNITAS
 Halaman 195

Tabel 12.4 Masalah terapeutik yang umum pada penyakit ulkus peptikum-

lanjutan

Komentar

Mengikuti rejimen terapi eradikasi 7 Kursus yang lebih lama dari terapi

hari, terapi antisekresi biasanya penekan asam harus disediakan

dapat dihentikan untuk pasien dengan borok aktif

yang rumit oleh perdarahan dan /

atau penggunaan NSAID

Terapi eradikasi lini pertama terdiri Metronidazole dapat disubstitusi

dari PPI dua kali sehari, amoksisilin pada pasien yang alergi terhadap

1g dan klaritromisin 500mg amoksisilin dan untuk terapi lini

kedua. Ketika dikombinasikan

dengan metronidazol, dosis

klaritromisin dapat dikurangi menjadi

250mg

Penggunaan PPI intravena dosis Penggunaan PPI intravena tidak

tinggi dianjurkan sebelum diagnosis

endoskopi pada perdarahan

gastrointestinal. PPI intravena dosis

tinggi direkomendasikan untuk 72

FARMASI KOMUNITAS
 jam setelah terapi hemostatik

endoskopi pada pasien dengan

risiko tinggi perdarahan ulang dari

ulkus peptikum

Pada pasien-pasien dengan Ulkus harus disembuhkan dengan

penyakit tukak lambung aktif terkait- PPI selama 4 minggu dan H. pylori

NSAID yang dites positif untuk H. diberantas. Pemberantasan H. pylori

pylori, penyebab maag tersebut mengurangi risiko perdarahan

mungkin tidak dapat dikonfirmasi. berulang

Pengobatan bisul terkait NSAID Jika NSAID ditarik, tingkat

dapat berbeda tergantung pada penyembuhan pada 4 minggu paling

apakah NSAID harus dilanjutkan baik dengan PPI dan serupa antara

atau tidak antagonis reseptor-H2 dan PPI

setelah 8 minggu. PPI dilanjutkan

hanya jika NSAID dilanjutkan

Pasien dengan aspirin dosis rendah Penggunaan aspirin harus

diindikasikan tetapi memiliki faktor dipertimbangkan dengan hati-hati,

risiko penyakit tukak lambung terutama untuk profilaksis primer

penyakit kardiovaskular. Lapisan

enterik tidak mengurangi risiko ini.

Clopidogrel bukan alternatif yang

FARMASI KOMUNITAS
 lebih aman daripada aspirin dalam

kombinasi dengan PPI

Ada peningkatan risiko perdarahan PPI dianggap mengurangi konversi

dengan antiplatelet ganda clopidogrel menjadi metabolit aktif,

terapi sehingga mengurangi kemanjuran

clopidogrel. Jika terapi antiplatelet

ganda diindikasikan setelah PCI,

gunakan antagonis reseptor H2

kecuali risiko tinggi (perdarahan

gastrointestinal sebelumnya), ketika

PPI diindikasikan.

Penggunaan NSAID pada pasien Pasien yang berusia lebih dari 65

usia lanjut tahun berisiko lebih tinggi terkena

penyakit tukak lambung yang terkait

dengan NSAID dan sering datang

dengan 'bisul diam'. NSAID (resep

dan non-resep) harus dihindari pada

orang tua

Pasien yang merupakan kandidat Inhibitor COX-2 dikaitkan dengan

inhibitor COX-2 toksisitas gastro-intestinal yang lebih

sedikit dibandingkan dengan OAINS

FARMASI KOMUNITAS
 nonselektif. Inhibitor COX-2

merupakan kontraindikasi pada

penyakit kardiovaskular.

Pengurangan risiko gastro-intestinal

yang terkait dengan inhibitor COX-2

mirip dengan pengurangan risiko

yang terkait dengan NSAID non-

selektif dalam kombinasi dengan

agen gastroprotektif.

Kriteria dan rejimen yang diberikan Terapi antagonis reseptor-H2

untuk profilaksis ulkus stres tidak intravena diberikan kepada pasien

jelas yang berisiko sampai makan enteral

ditoleransi. Faktor-faktor risiko yang

pasti termasuk ventilasi mekanik,

adanya koagulopati dan cedera

medulla spinalis. Risiko kontroversial

termasuk cedera kepala, sepsis,

luka bakar, trauma multipel, terapi

steroid

Pasien yang membutuhkan terapi Mereka menunjukkan NSAID jangka

PPI jangka panjang panjang atau aspirin dosis rendah

FARMASI KOMUNITAS
 dan memiliki faktor risiko untuk

komplikasi gastro-intestinal yang

terkait. Pasien-pasien dengan

GORD yang didiagnosis dengan

endoskopi yang memiliki esophagitis

erosif parah atau gejala-gejala parah

yang hanya dapat dikontrol dengan

terapi pemeliharaan.

PCI, intervensi koroner perkutan.

Studi kasus

Kasus 12.1 :

Seorang pria berusia 62 tahun (Mr BD) datang ke A & E setelahnya

hematemesis dan melaena. Dia tidak menderita sakit. Medis masa lalunya

riwayat termasuk infark miokard non-ST-elevated (NSTEMI) untuk yang ia

telah menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) dan penyisipan stent logam

telanjang 4 bulan sebelumnya. Tuan BD berhenti merokok 2 tahun

sebelumnya, minum alkohol dalam jumlah sedang dan tidak gendut. Dia

minum obat yang diresepkan berikut:

Aspirin (dapat didispersikan) 75mg

FARMASI KOMUNITAS
Lajutan halaman 195…..

Clopidogrel 75mg

Ramipril 2,5mg dua kali sehari

Simvastatin 40mg setiap hari

Atenolol 100mg

GTN semprotan prn

FARMASI KOMUNITAS
Halaman 196

Pada penyelidikan konsentrasi hemoglobin Mr BD adalah 8g / dL (11,5-16,5 g

/ dL) dengan MCV 90fL (83-101fL). Darahnya tekanannya adalah 98 /

60mmHg dengan detak jantung 120 detak per menit dan laju pernapasan 20

kali per menit. Tidak ada, penyakit kuning atau stigmata penyakit hati. Urea

plasma adalah 18mmol / L (3.1–7.9mmol / L) dengan kreatinin 87µmol / L

(75–155μmol / L). INR adalah 1,0. Natrium serum adalah 142mmol / L (135–

145mmol / L) dan serum potassium adalah 4.3mmol / L (3.4-5.0mmol / L).

Endoskopi mengungkapkan perdarahan lambung yang aktif berdarah.

Pertanyaan :

1. Perawatan langsung apa yang harus diterima oleh BD?

2. Perawatan apa yang harus dia terima pada saat endoskopi?

3. Mengapa biopsi harus dilakukan pada saat endoskopi?

4. Apa pengobatan farmakologis yang harus diberikan untuk mengurangi

risiko perdarahan ulang setelah terapi hemostatik endoskopi?

5. Apa kemungkinan penyebab tukak pendarahan?

6. Kapan terapi antiplatelet harus dimulai kembali dan dengan yang

manaagen?

7. Apakah gastroproteksi diindikasikan setelah penyembuhan maag?

8. Ringkas kebutuhan pendidikan Bapak BD dalam hal obat-obatannya

FARMASI KOMUNITAS
Lanjutan halaman 196…..

Jawaban :

1. Usia Mr BD, komorbiditas dan tanda-tanda klinis syok

menempatkannya berisiko meninggal dan membutuhkan perawatan

di rumah sakit darurat untuk resusitasi agresif dengan cairan

intravena dan sel darah merah transfusi. Baik larutan koloid atau

kristaloid dapat digunakan untuk restorasi volume sebelum

pemberian produk darah. Sodium chloride 0,9% adalah penggantian

cairan yang tepat. Setelah resusitasi, pemeriksaan endoskopi dini

harus dilakukan dilakukan, dalam 24 jam dari presentasi. Tidak ada

bukti untuk mendukung penggunaan PPI intravena sebelum

diagnosis oleh endoskopi. Penyebab paling sering dari pencernaan

bagian atas perdarahan adalah penyakit tukak lambung. Jika Tuan

BD mual, sebuah antiemetik harus diresepkan.

2. Penanda klinis menunjukkan endoskopi mendesak diindikasikan.

Pasien yang syok dan memiliki perdarahan ulkus peptik aktif berisiko

tinggi untuk terus berdarah dan harus menerima terapi endoskopi

hemostatik. Perawatan endoskopi hanya diindikasikan untuk mereka

yang memiliki lesi risiko tinggi (perdarahan aktif, pembuluh darah

yang tampak tidak berdarah atau gumpalan darah yang melekat).

Injeksi endoskopik volume besar (setidaknya 13 mL) 1: 10.000

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 196…..

adrenalin mencapai hemostasis melalui vasokonstriksi dan

hemostasis dipertahankan jika dikombinasikan dengan koagulasi

termal atau kliping endoskopi mekanis. Pasien harus menerima terapi

kombinasi endoskopi.

3. Kehadiran H. pylori harus dicari pada saat endoskopi. Biopsi harus

diambil dari antrum dan tubuh lambung. Sampel dikirim untuk

pengujian keberadaan sel-sel ganas dan sampel digunakan untuk tes

urease cepat untuk H. pylori. Kehadiran perdarahan dapat

mengurangi sensitivitas tes urease cepat dan jika hasil negatif

diperoleh, tes napas urea dapat dilakukan setelah asupan oral

ditetapkan.

4. Pada pasien risiko tinggi yang telah menerima terapi hemostatik

endoskopi, terapi PPI intravena dosis tinggi mengurangi risiko

perdarahan ulang. Dosis dan rute optimal tidak jelas tetapi

peningkatan mortalitas diamati pada pasien berisiko tinggi ketika

dosis 80mg bolus diikuti oleh 8mg / jam infus selama 72 jam

diberikan. Mempertahankan pH intragastrik di atas 6 dianggap untuk

menstabilkan pembentukan bekuan dan mencegah pendarahan

kembali. Jika tes positif untuk H. pylori diperoleh, terapi eradikasi oral

harus diberikan, meskipun tidak ada bukti yang menunjukkan ini

harus diberikan dalam fase akut sehingga harus menunggu sampai

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 196…..

asupan oral ditetapkan. Terapi pemberantasan H. pylori efektif dalam

pencegahan. perdarahan ulang dari tukak peptik. Penyembuhan

maag dapat dicapai dengan tambahan pengobatan 3 minggu dengan

PPI dosis standar.

5. Mr BD menggunakan terapi antiplatelet ganda untuk mengurangi

risiko infark miokard dan kematian kardiovaskular. Agen-agen ini

bertindak secara sinergis melalui jalur yang berbeda. Aspirin adalah

penghambat tromboksan A2 dan clopidogrel adalah penghambat

adenosin difosfat (ADP). Kedua agen ini membawa peningkatan

risiko kejadian perdarahan, risiko menjadi aditif dengan terapi ganda.

Mr BD tidak memiliki faktor risiko tambahan untuk penyakit maag

peptikum tetapi penting untuk mengambil riwayat pengobatan yang

cermat untuk mengidentifikasi apakah dia telah menggunakan

analgesik NSAID dan memastikan dia menghindari obat-obatan

seperti itu di masa depan. Ulkus peptikum yang berdarah

kemungkinan disebabkan oleh kombinasi aspirin dan clopidogrel.

6. Pada pasien dengan NSTEMI, sebagian besar manfaat diperoleh dari

penambahan clopidogrel ke terapi aspirin dalam 3 bulan pertama.

Perawatan yang berkepanjangan selama 12 bulan diindikasikan jika

stent obat-eluting dimasukkan tetapi karena pasien ini telah stent

logam telanjang dimasukkan 4 bulan sebelumnya, manfaat dari

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 196…..

penambahan clopidogrel tidak melebihi risiko perdarahan gastro-

intestinal dan pertimbangan harus diberikan untuk penghentian

clopidogrel. Aspirin harus dilanjutkan dengan dosis 75 mg setiap hari.

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa lapisan enterik

bermanfaat, sehingga formulasi yang dapat didispersikan harus

dilanjutkan. Disarankan bahwa aspirin harus dimulai kembali dalam 7

hari setelah penghentian untuk mempertahankan pencegahan

sekunder kardiovaskular.

7. Dosis standar PPI harus dilanjutkan sebagai terapi pemeliharaan

pada pasien ini untuk mengurangi risiko aspirin yang diinduksi lebih

lanjut perdarahan gastrointestinal.

8. Bapak BD perlu mewaspadai risiko kardiovaskular dan

pencernaannya. Dia memang perlu melanjutkan aspirin tetapi dia

harus menyadari kebutuhan untuk menghentikan clopidogrel

sekarang karena sudah 4 bulan mengikuti NSTEMI-nya dan

manfaatnya tidak lebih besar daripada risikonya. Dia tidak boleh

minum obat yang mengandung aspirin atau NSAID lainnya. Mr BD

harus diberi resep pengobatan 7 hari dengan omeprazole 20mg dua

kali sehari, amoksisilin 1g, dan klaritromisin 500mg setelah

memastikan dia tidak sensitif terhadap penisilin. Pentingnya

perawatan ini dalam pencegahan perdarahan ulang harus ditekankan

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 196…

untuk mendorong kepatuhan pada kursus yang ditentukan yang

dapat ia selesaikan setelah keluar dari rumah sakit. Aspirin akan

dimulai kembali dan dosis omeprazole akan dikurangi menjadi 20mg

setiap hari. Pengulangan endoskopi akan dilakukan hanya jika

diduga ada keganasan. Mr BD akan kembali untuk tes napas untuk

mengkonfirmasi pemberantasan H. pylori, meskipun ada risiko hasil

negatif palsu dengan terapi omeprazole secara bersamaan.

Anemia yang berhubungan dengan perdarahan akut diobati

dengan transfusi darah dan seharusnya tidak memerlukan terapi besi

oral tambahan yang diindikasikan dalam kasus anemia mikrositik

yang lebih sering disebabkan oleh perdarahan kronis.

Kasus 12.2

Seorang wanita 57 tahun (Ny. MG) hadir dengan gejala nyeri

epigastrik yang telah mengganggu aktivitas normalnya selama beberapa

minggu sebelumnya. Riwayat pengobatan mengungkapkan bahwa Ny. MG

tidak menggunakan obat yang diresepkan dan parasetamol sesekali sebagai

analgesik untuk penyakit ringan. Meskipun sesekali dia mengalami mulas, ini

bukan gejala utama. Ny. MG belum muntah dan tidak kesulitan atau sakit

saat menelan. Dia tidak kehilangan berat badan baru-baru ini dan memiliki

tinja normal tanpa ada bukti perdarahan. Rasa sakit tidak dipicu oleh

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 196

olahraga dan tidak menyebar ke lengan dan leher. Ny. MG bukan

perokok dan hanya mengonsumsi sedikit alkohol dalam acara sosial. Dia

memiliki alergi terhadap penisilin.

FARMASI KOMUNITAS
 Halaman 197

Pertanyaan :

1. Bagaimana seharusnya Ny. MG diperlakukan?

2. Tes H. pylori mana yang harus digunakan dalam perawatan primer?

Jawaban :

1. Penting untuk memastikan apakah Mrs. MG memiliki fitur alarm yang

harus diselidiki terutama karena usianya menempatkannya pada

risiko lebih tinggi terkena kanker gastrointestinal. Namun, kanker

sangat jarang terjadi tanpa adanya tanda bahaya, dan oleh karena itu

strategi manajemen awal disarankan sebelum rujukan untuk

penyelidikan. Penilaian gejala juga menunjukkan bahwa rasa sakit itu

bukan penyakit jantung. Sebagian besar pasien dengan nyeri

epigastrium seperti maag memiliki dispepsia fungsional tetapi

sebagian kecil memiliki penyakit tukak lambung. Gejala-gejalanya

memengaruhi kualitas hidupnya, sehingga strategi awal pengujian

untuk H. pylori akan sesuai dan jika positif 7 hari terapi

pemberantasan dua kali sehari omeprazole 20 mg, metronidazole

400 mg dan klaritromisin 250 atau 500 mg dapat ditentukan. Ny. MG

harus disarankan untuk menyelesaikan terapi untuk menghindari

kegagalan eradikasi

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 197…..

dan / atau resistensi terhadap antibiotik. Potensi interaksi antara

metronidazole dan alkohol harus dijelaskan kepada pasien dalam hal

risiko mual, muntah, kemerahan dan sesak napas yang mungkin

terjadi selama dan selama beberapa hari setelah penghentian

metronidazole. Pasien juga harus waspada terhadap efek buruk

umum dari diare terkait dengan terapi tiga jenis. Pasien harus

didorong untuk mengatasi ketidaknyamanan tetapi melaporkan gejala

ke dokter mereka jika mereka melanjutkan setelah perawatan

selesai. Jika Ny. MG memiliki ulkus yang tidak rumit, ia harus sembuh

dengan perawatan ini dan jika ia mengalami dispepsia fungsional,

sebagian kecil pasien mendapatkan pembebasan gejala. Jika Ny.

MG tes negatif untuk H. pylori, kursus 4 minggu PPI dosis standar

dapat diberikan untuk menghilangkan gejala. Jika gejalanya menetap

meskipun ada terapi eradikasi, eradikasi yang berhasil harus

dikonfirmasi 4 minggu setelah perawatan dan eradikasi diulang jika

perlu. Jika pasien berusia di atas 55 tahun tidak menanggapi salah

satu dari strategi manajemen awal ini, rujukan untuk penyelidikan

lebih lanjut harus dilakukan.

2. Tes H. pylori non-invasif yang paling akurat adalah tes napas urea

karbon-13. Tes alternatif adalah tes antigen tinja dan tes serologi

berbasis laboratorium. Fasilitas dan biaya lokal menentukan pilihan

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 197….

tes. Tes serologi berdasarkan pengukuran antibodi serum umumnya

digunakan untuk deteksi awal H. pylori tetapi tidak dapat digunakan

untuk mengkonfirmasi eradikasi karena sirkulasi antibodi tetap

selama beberapa minggu setelah pengangkatan antigen.

Kasus 12.3

Seorang wanita 68 tahun (Ms WR) hadir untuk meninjau

pengobatannya. Riwayat medisnya meliputi hipertensi dan osteoartritis lutut.

Ms WR menerima resep rutin untuk:

Bendroflumethiazide 2.5mg

Naproxen 500 mg dua kali sehari

Ms WR berhenti merokok 4 tahun sebelumnya dan minum tidak lebih

dari 10 unit alkohol per minggu. Dia kelebihan berat badan dengan BMI 30kg

/ m2. Ms WR sesekali membeli antasid untuk mengobati gejala mulas jika dia

makan besar di malam hari. Tekanan darahnya 148 / 92mmHg dengan

denyut nadi 82 kali per menit.

Tes darah rutin terungkap:

Rentang referensi

Sodium 138mmol / L 135–145mmol / L

FARMASI KOMUNITAS
Lanjutan Halaman 197….

Potassium 3.9mmol / L 3.4–5.0mmol / L

Kreatinin 110μmol / L 75–155μmol / L

Glukosa darah 6.8mmol / L <11.1mmol / L

Kolesterol total 4,5mmol / L <4,0mmol / L

Hemoglobin 12.0g / dL 11.5–16.5g / dL

Pertanyaan :

1. Apa mekanisme untuk penyakit tukak lambung yang diinduksi OAINS?

2. Apa risiko yang terkait dengan penggunaan NSAID pada pasien ini?

3. Apa saja pilihan untuk mengobati rasa sakitnya dan meminimalkan risiko

ulkus peptikum?

Jawaban :

1. NSAID menyebabkan erosi superfisial, tetapi mekanisme utama untuk

menyebabkan borok melalui penghambatan sistemik produksi

mukosa prostaglandin. COX-1 adalah enzim yang bertanggung jawab

untuk sintesis prostaglandin yang bertanggung jawab untuk

perlindungan mukosa gastro-intestinal melalui pemeliharaan aliran

darah dan produksi lendir dan bikarbonat. Isoform lain dari COX,

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 197….

COX-2 terlibat dalam respon inflamasi dan prostaglandin yang

diproduksi berhubungan dengan nyeri dan inflamasi. Aksi

antiinflamasi NSAID diduga sebagai hasil dari penghambatan COX-2.

Inhibisi COX-1 dianggap bertanggung jawab atas efek samping

gastro-intestinal dan ginjal dari OAINS.

2. Berkurangnya usia terkait sintesis prostaglandin dan sekresi

bikarbonat dari mukosa gastro-intestinal adalah kemungkinan

penyebab peningkatan terkait usia dalam insiden perdarahan ulkus

peptikum. Pasien yang berusia lebih dari 60 tahun berisiko lebih tinggi

mengalami komplikasi tukak lambung dibandingkan dengan mereka

yang lebih muda dan risikonya jauh lebih tinggi pada mereka yang

berusia di atas 75 tahun. Faktor risiko lain termasuk riwayat penyakit

ulkus peptikum sebelumnya, khususnya perdarahan ulkus peptikum.

Gejala dispepsia tidak berkorelasi dengan mereka yang menderita

penyakit tukak lambung dan karena itu, bukan merupakan faktor risiko

dan dapat diobati secara simtomatik. Terapi obat bersamaan seperti

aspirin, kortikosteroid, dan antikoagulan meningkatkan risiko

komplikasi ulkus peptikum. Dalam hal ini, usia pasien

menempatkannya pada risiko, dan karenanya manfaat NSAID harus

dipertimbangkan terhadap risiko dan opsi potensial untuk manajemen

risiko dipertimbangkan. Usia juga merupakan faktor risiko untuk

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 197……

penurunan perfusi ginjal yang diinduksi OAINS yang disebabkan oleh

penghambatan aliran darah ginjal yang distimulasi prostaglandin,

suatu mekanisme kompensasi yang diaktifkan ketika perfusi ginjal

terganggu. Penarikan terapi NSAID dapat meningkatkan perfusi ginjal

dan efek hemodinamik terkait seperti hipertensi.

3. Pilihan teraman untuk Ms WR adalah untuk mengelola rasa sakit

dengan penggunaan teratur produk berbasis parasetamol dan untuk

menarik NSAID sehingga menghilangkan risiko penyakit ulkus

peptikum tetapi juga menghilangkan efek merugikan yang mungkin

NSAID miliki terhadap tekanan darah sejak pasien tepat di atas target

untuk kontrol tekanan darah. Penurunan berat badan juga dapat

membantu mengurangi beban pada lututnya dan mungkin juga

memiliki efek positif pada tekanan darahnya. Risiko relatif komplikasi

ulkus telah dibandingkan di antara kelompok NSAID dengan

naproxen yang memiliki risiko menengah. NSAID yang berbeda

bervariasi dalam selektivitasnya untuk isoenzim COX dan dapat

menjelaskan toksisitas relatif yang diamati. Inhibitor COX-2 selektif

dikaitkan dengan risiko rendah tetapi dikontraindikasikan pada pasien

dengan.

FARMASI KOMUNITAS
Halaman 198

penyakit kardiovaskular karena telah dikaitkan dengan peningkatan

insiden infark miokard. Namun, beberapa NSAID non-selektif lain juga telah

dikaitkan dengan risiko trombotik, meskipun naproxen tampaknya memiliki

risiko terendah dan juga merupakan pilihan NSAID yang tepat jika

ditunjukkan pada pasien ini. Tidak ada bukti yang jelas untuk menguji dan

memberantas H. pylori pada pengguna NSAID kronis. Penilaian nyeri WR

harus dilakukan dan risiko yang terkait dengan penggunaan naproxen harus

dijelaskan kepada pasien yang mungkin bersedia untuk berubah menjadi

parasetamol reguler dengan penambahan kodein jika perlu. Jika tidak

menambahkan dosis PPI standar ke naproxen mengurangi risiko gastro-

intestinal tetapi tidak risiko ginjal.

Referensi :

• Barkun, A.N., Bardou, M., Kuipers, E.J., et al., 2010. Internasional

rekomendasi consesus pada manajemen pasien dengan perdarahan

gastro-intestinal bagian atas nonvariceal. Ann. Magang. Med. 152, 101–

113.

• Bhatt, D.L., Scheiman, J., Abraham, N.S., et al., 2008. Konsensus para

ahli dokumen tentang mengurangi risiko gastrointestinal antiplatelet

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjuatan Halaman 198…

terapi dan penggunaan NSAID: laporan dari American College of

Cardiology Foundation

• Task Force untuk Konsensus Ahli Klinis Dokumen Selai. Coll. Cardiol.

52, 1502–1517.

• Chan, F.K., Chung, S.C., Suen, B.Y., et al., 2001. Mencegah berulang

perdarahan gastro-intestinal bagian atas pada pasien dengan

Helicobacter pylori infeksi yang menggunakan aspirin atau naproxen

dosis rendah. N. Engl. J. Med. 344, 967–973.

• Chan, F.K.L., Wong, V.W.S., Suen, B.Y., et al., 2007. Kombinasi dari

penghambat siklo-oksigenase-2 dan penghambat pompa proton untuk

pencegahan perdarahan ulkus berulang pada pasien dengan risiko

sangat tinggi: a uji coba acak ganda-buta. Lancet 369, 1621–1626.

• Dial, S., Alrasadi, K., Manoukian, C., et al., 2004. Risiko Clostridium

diare yang sulit di antara pasien rawat inap rumah sakit diresepkan

pompa proton inhibitor: studi kohort dan kontrol kasus. Bisa. Med.

Assoc. J. 171, 33–38.

• Dorward, S., Sreedharan, A., Leontiadis, G.I., et al., 2006. Proton

perawatan pompa inhibitor dimulai sebelum diagnosis endoskopi di

Indonesia perdarahan saluran cerna bagian atas. Sistem Basis Data

Cochrane. Wahyu 4, Tidak. CD005415.

FARMASI KOMUNITAS
• Fiorucci, S., Santucci L Distrutti, E., 2007. NSAID, Coxibs CINOD dan

NSAID yang melepaskan H2S, apa yang ada di luar cakrawala?

Menggali. Hati Dis. 39, 1043-1051.

• Gisbert, J.P., Khorrami, S., Carballo, F., et al., 2004. H. pylori terapi

eradikasi vs terapi non-eradikasi antisekresi (dengan atau tanpa terapi

antisekresi pemeliharaan jangka panjang) untuk pencegahan

perdarahan berulang dari tukak lambung. Cochrane Basis Data Syst.

Rev. 2, No. CD004062.

• Goldstein, J.L., Johanson, J.F., Hawkey, C.J., et al., 2007. Klinis

percobaan: penyembuhan tukak lambung yang berhubungan dengan

NSAID pada pasien melanjutkan terapi NSAID - studi acak yang

membandingkan rantidine dengan esomeprazole. Makanan. Farmakol

Ada 26, 1101–1111.

• Herzig, S.J., Howell, M.D., Ngo, L.H., et al., 2009. Asam-supresif

penggunaan obat-obatan dan risiko pneumonia yang didapat di rumah

sakit. Selai. Med. Assoc. 301, 2120–2128.

• Hooper, L., Brown, T.J., Elliott, R.A., et al., 2004. Efektivitas lima strategi

untuk pencegahan toksisitas gastro-intestinal diinduksi oleh obat anti-

inflamasi non-steroid: tinjauan sistematis. Br. Med. J. 329, 948–952.

• Jafri, N.S., Hornung, C.A., Howden, C.W., 2008. Meta-analisis: terapi

sekuensial tampak lebih unggul daripada terapi standar untuk infeksi

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 198

Helicobacter pylori pada pasien yang belum pernah diobati. Ann.

Magang. Med. 148, 923-931.

• Lai, K.C., Lam, S.K., Chu, K.M., et al., 2002. Lansoprazole untuk

pencegahan kekambuhan komplikasi maag dari penggunaan aspirin

dosis rendah jangka panjang. N. Engl. J. Med. 346, 2033-2038.

• Lai, K.C., Chu, K.M., Hui, W.M., et al., 2005. Celecoxib dibandingkan

dengan lansoprazole dan naproxen untuk mencegah komplikasi ulkus

gastrointestinal. Saya. J. Med. 118, 1271–1278.

• Laine, L., Hennekens, C., 2010. Inhibitor pompa proton dan interaksi

clopidogrel: fakta atau fiksi? Saya. J. Gastroenterol. 105, 34–41.

• Lanza, F. L., Chan, F. K., Quigley, E. M. Komite Parameter Latihan dari

American College of Gastroenterology, 2009. Pedoman untuk

pencegahan komplikasi ulkus terkait NSAID. Saya. J. Gastroenterol.

104, 728-738.

• Lau, J.Y., Leung, W.K., Wu, J.C., et al., 2007. Omeprazole sebelum

endoskopi pada pasien dengan perdarahan gastro-intestinal. N. Engl. J.

Med. 356, 1631–1640.

• Leontiadis, G.I., Sharma, V.K., Howden, C.W., 2006. Perawatan inhibitor

pompa proton untuk perdarahan ulkus peptikum akut. Sistem Basis Data

Cochrane. Wahyu 1, No. CD002094.

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 198…….

• Leontiadis, G.I., Sharma, V.K., Howden, C.W., 2007. Terapi inhibitor

pompa proton untuk perdarahan ulkus peptikum: meta-analisis

kolaborasi kolaboratif dari uji coba terkontrol secara acak. Mayo Clin.

Proc 82, 286–296.

• Malfertheiner, P., Megraud, F., O'Morain, C., et al., 2007. Konsep terkini

dalam pengelolaan infeksi Helicobacter pylori: Laporan Konsensus

Maastricht III. Usus 56, 772–781.

• Malfertheiner, P., Chan, F.K.L., McColl, E.L., 2009. Penyakit tukak

lambung. Lancet 374, 1449–1461.

• McQuaid, K.R., Laine, L., 2006. Tinjauan sistematis dan meta-analisis

efek samping dari aspirin dosis rendah dan clopidogrel secara acak uji

coba terkontrol. Saya. J. Med. 119, 624–638.

• MHRA, 2009. Clopidogrel dan inhibitor pompa proton: interaksi.

Pembaruan Keamanan Obat 2, 2–3.

• Moayyedi, P., Talley, N.J., 2006. Penyakit refluks gastro-esofagus.

Lancet 367, 2086–2100. Institut Nasional untuk Keunggulan Kesehatan

dan Klinis, Inggris Utara

• Kelompok Pengembangan Pedoman Dispepsia, 2004. Dispepsia -

penatalaksanaan dispepsia pada orang dewasa dalam perawatan

primer. Pedoman Klinis 17. NICE, London

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 198….

• Ng, F.H., Wong, S.Y., Lam, K.F., et al., 2010. Famotidine lebih rendah

daripada pantoprazole dalam mencegah terulangnya borok atau erosi

peptik terkait aspirin. Gastroenterologi 138, 82-88.

• Quenot, J.P., Mereka mereka, N., Barbar, S., 2009. Kapan sebaiknya

profilaksis maag stres digunakan di ICU? Curr. Opini. Crit. Perawatan

15, 139–143.

• Scheiman, J.M., Yeomans, N.D., Talley, N.J., et al., 2006. Pencegahan

borok oleh esomeprazole pada pasien berisiko menggunakan NSAID

dan COX-2 inhibitor non-selektif. Saya. J. Gastroenterol. 101, 701-710.

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003. Dispepsia. Pedoman

No. 68. Jaringan Pedoman Lintas Agama Skotlandia, Edinburgh.

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008. Manajemen Pedoman

Pendarahan Gastro-intestinal Akut Atas dan Bawah 105. Jaringan

Pedoman Intercollegiate Skotlandia, Edinburgh. Shaheen, N.J., Richter,

J.E., 2009. Barrett's esophagus. Lancet 373, 850–861.

• Stanley, A.J., Ashley, D., Dalton, H.R., et al., 2009. Manajemen rawat

jalan pasien dengan risiko rendah perdarahan gastro-intestinal atas:

validasi multisenter dan evaluasi prospektif. Lancet 373, 42-47.

• Taha, AS, McCloskey, C., Prasad, R., et al., 2009. Famotidine untuk

pencegahan tukak lambung dan esofagitis pada pasien yang

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 198…..

menggunakan aspirin dosis rendah (FAMOUS): fase III, acak, plasebo

ganda, acak uji coba terkontrol. Lancet 374, 119-125.

• Yeomans, N.D., Svedberg, L.E., Naesdal, J., 2006. Apakah terapi

ranitidine cukup untuk penyembuhan tukak lambung yang terkait dengan

penggunaan obat antiinflamasi non-steroid? Int. J. Clin. Praktik 60,

1401–1407.

Halaman 199

Bacaan lebih lanjut

• Boparai, V., Rajagopalan, J., Triadafilopoulos, G., 2008. Panduan

untuk penggunaan inhibitor pompa proton pada pasien dewasa.

Obat-obatan 68, 925–947.

• Latimer, N., Lord, J., Grant, R.L., et al., 2009. Efektivitas biaya

inhibitor selektif COX-2 dan NSAID tradisional sendiri atau dalam

kombinasi dengan inhibitor pompa proton untuk penderita artritis.

Br. Med. J. 339, b2538.

• Lazzaroni, M., Bianchi Porro, G., 2009. Manajemen toksisitas

gastro-intestinal yang diinduksi NSAID. Obat 69, 51-69.

• Van Pinxteren, B., Numans, M.E., Bonis, P.A., et al., 2004.

Pengobatan jangka pendek dengan inhibitor pompa proton,

FARMASI KOMUNITAS
 Lanjutan Halaman 199….

antagonis reseptor H2 dan prokinetik untuk gejala seperti

penyakit refluks gastro-esofageal dan penyakit refluks negatif

akhir. Sistem Basis Data Cochrane. Wahyu 3, Tidak. CD002095.

FARMASI KOMUNITAS