BERITA ACARA

VERIFIKASI DESA OPEN DEFICATION FREE ( ODF )

DESA ....................................... KECAMATAN .........................................
KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

Pada hari ini ………………. tanggal ……………………. Bulan …………………… Tahun Dua
Ribu Lima Belas bertempat di Desa ……………………., Kecamatan …………………. Kabupaten
Bengkalis telah dilaksanakan Verifikasi Desa Open Defication Free ( ODF ) Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, yang dihadiri oleh
wakil-wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa
sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.
Setelah dilakukan pembahasan Verifikasi terhadap Desa ............……………. selanjutnya seluruh
peserta Verifikasi menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Verifikasi yaitu :
1. ……………………………………………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………………...…………...
……………………………………………………………………………...…………….…..
……………………….
………………………….........................................................................
2. ……………………………………………………………………………………………......
..........................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….......................
3. ……………………………………………………………………..........................................
......................
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………........................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Melakukan Verifikasi :
Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. .................................. …………………. ..........................

2. ..... …….…………... ............................. ..........................

3. ....…..……………… ............................ ..........................

4. .….……………........ ............................ ..........................

Mengetahui dan Menyetujui Wakil dari Peserta Verifikasi Desa :

Nama Jabatan/Alamat Tanda Tangan

1. .................................. …………………. ..........................

2. ..... …….…………... ............................. ..........................

3. ....…..……………… ............................ ..........................

Kepala Desa …….............……………..

 ………………………………..

DAFTAR HADIR
VERIFIKASI DESA OPEN DEFICATION FREE ( ODF )

Hari : ........................................... Desa : ....................................

Tanggal : ......................................... Kecamatan : ....................................
Tempat : ......................................... Kabupaten : KEPULAUAN MERANTI

No Nama Lk Pr Alamat Tanda tangan

Total

............................................ 2018

Mengetahui Kepala Desa ……………….............