Anda di halaman 1dari 2

LIGA KESEHATAN SE-SUMBAR 2016

PHARMACY SPORT COMMUNITY


FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat : Kampus Universitas Andalas, Limau Manih, Fakultas Farmasi,

Formulir Pendaftaran

Liga Mahasiswa Kesehatan se-Sumatera Barat

Nama Perguruan Tinggi :

Jurusan / Fakultas :

Nama Peserta dan Nomor Punggung :

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Nama Official :

No. Telp / HP Official :

Alamat :

Catt : Semua Persyaratan harus dibawa dan ditunjukkan ke Panitia 10 menit sebelum
pertandingan dimulai.

Tanda Tangan

Official
LIGA KESEHATAN SE-SUMBAR 2016
PHARMACY SPORT COMMUNITY
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS ANDALAS
Sekretariat : Kampus Universitas Andalas, Limau Manih, Fakultas Farmasi,

OFFICIAL

PESERTA

Anda mungkin juga menyukai