HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2017 DAN 2018

A. Latar Belakang.
Dalam rangka meningkatkan mutu dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah
Sakit menyusun program Peningkatan Mutu Dan keselamatan Pasien (PMKP). Sebagai
pengelola program program PMKP dibentuk Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien (Komite PMKP) dan untuk membantu pelaksanaan kegiatan dibentuk Tim
Penanggung jawab data disetiap unit dan instalasi.
Fokus Area standar PMKP adalah 1). Pengelolaan kegiatan PMKP, 2). Pemilihan,
pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu, 3) Pelaporan, dan analisis insiden
keselamatan pasien, 4).Pencapaian dan mempertahankan perbaikan, 5). Manajemen Risiko,
Pengukuran Indikator mutu dilakukan setiap bulan dan analisanya dilakukan setiap 3 bulan
sekali, kegiatan tersebut perlu didukung sistem manajemen data yang terintegrasi.
B. Tujuan
1. Umum
Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maaupun
lingkungan fsik.
2. Khusus
a. Terlaksananya pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data
indikator mutu.unit dan prioritas Rumah Sakit
b. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Terlaksananya manajemen risiko untuk mengurangi cidera thd keselamatan pasien
dan staf
I. Hasil Pelaksanaan kegiatan.
a. Pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi data :
Hasil pengumpulan data analisa dan validasi Indikator Mutu :
Area Klinis :

No Indikator Mutu Target Hasil

1 Angka sampel darah yang memenuhi syarat 100 % 100 %
untuk dilakukan pemeriksaan
2 Angka kerusakan foto rongent yang tidak dapat ≤1% 0,24 %
dibaca
3 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam 19 jam
4 Angka kepatuhan kelengkapan penulisan resep 100 % 94,67 %
rawat inap

Area Managemen :

No Indikator Mutu Target Hasil

1 Angka kesesuaian resep dokter dengan 100 % 92,67 %
formularium RS di rawat jalan
2 Realisasi Klaim pada pasien BPJS 100 % 99,22 %
3 Ketepatan waktu pemeliharaan Tensimeter dan 100 % 85,02 %
EKG
Area Indikator Prioritas :
No Indikator Prioritas Area Target Hasil
Agust Sept Okt
1 Angka kepatuhan assesment Klinis 100 % 98 % 89 % 80 %
medis rawat inap pasien
obsteri 24 jam
2 Kemampuan menangani bayi Klinis 100 % 79 % 88 % 62 %
baru lahir dengan afiksia
3 Respon time operasi cito Klinis 100 % 40 % 52 % 63 %
obtetri
4 Angka penerapan keselamatan Klinis 100 % 100 % 85,77 % 100 %
operasi
5 Kepatuhan penggunaan Klinis 100 % 47 % 76 % 78 %
Cefazolin sebagai antibiotic
profilaksis pada pasien SC
6 Ketepatan identifikasi bayi SKP 100 % 100 % 100 % 100 %
baru lahir di IBS
7 Angka kehadiran tenaga medis Manaje 100 % 84,2 % 87,5 % 91,7 %
pada persalinan beresiko men

Area Sasaran Keselamatan Pasien :

No Indikator Mutu Target Hasil
1 Menggunakan gelang identitas 100 % 99,29 %
2 Tidak adanya operasi salah sisi, salah prosedur 100 % 100 %
dan salah pasien
3 Kepatuhan hand hygiene dengan handrub 100 % 62,78 %
4 Tidak adanya kejadian pasien jatuh 100 % 99,90 %
5 Ketepatan komunikasi efektif via telepon dan 100 % 97,08 %
didokomentasikan
6 Ketepatan penyimpanan obat high Alert sesuai 100 % 93,57 %
dgn jenis

Clinical Pathway
Untuk Clinical Pathway, saat ini masing-masing KSM telah mempunyai minimal 5
diagnosis yang mempunyai Clinical Pathway.
Evaluasi Clinical Pathway :
 Kepatuhan pengisihan dokumen Clinical pathway.
 Kesesuaian pelaksanaan dng bukti tindakan yg dilakukan dicocokkan dengan
patron yg telah disepakati
 Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical pathway dicatat sebagai
varian dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.
 Evaluasi dilaksanakan melalui audit medis dan atau audit klinis
 Evaluasi dilakukan dengan membandingkan data sebelum dan sesudah
pelaksanaan Clinical Pathway dan dilakukan 3 bulan sekali
 b. Pelaporan insiden keselamatan pasien :

No Insiden Jumlah Tindak lanjut

1 Kejadian KTD 4 kasus  Sosialisasi pencegahan risiko jatuh
 Melakukan edukasi penggunaan fasilitas kran
panas dank ran dingin di RS
2 Kejadian KNC 2 kasus  Melakukan doble cek identitas pada saat
memasukkan hasil film rongent ke amplop
dan penyerahan ke perawat.
 Meningkatkan komunikasi efektif dengan
keluarga pasien
 Melakukan tindakan sesuai SPO

c. Managemen Risiko :
Salah satu cara untuk mengurangi risiko adalah dengan menyusun program
manajemen risiko bekelanjutan yang komponennya meliputi :
1. Identifikasi Risiko
2. Prioritas Risiko
3. Pelaporan Risiko.
4. Manajemen risiko
5. Investigasi kejadian yang tdk diharapkan (KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)

d. FMEA
analisis proaktif pada proses kritis yang berisiko tinggi . Langkah langkah penyusunan
FMEA adalah sebagai berikut :
1. Mengkaji Prosedur secara rinci
2. Mengenali penyebab kesalahan
3. Menilai penyebab kesalahan
4. Mengubah prosedur
FMEA pada tahun 2018 tentang Penanganan Kebakaran, tindak lanjut yang telah
dilakukan pelatihan kebakaran dan evakuasi pada tanggal 19 – 22 September
2018

II. Penutup
Demikian kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien di RSUD dr. R. Soetrasno
Rembang, semoga bermanfaat.