NAMA PENYAKIT : TBC HARI RAWAT : 1-3 Hari Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam Medis: …………………………………………………… ……………… ……………..kg ……………………………. Diagnosis Awal: TBC Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya AktivitasPelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp) ……… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis: Penyakit Utama TBC TBC TBC Penyakit Penyerta