Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF PARU RSUD MATRAMAN TAHUN 2018


NAMA PENYAKIT : TBC
HARI RAWAT : 1-3 Hari
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………………………….
Diagnosis Awal: TBC Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama rawat Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
AktivitasPelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp)
………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..


Diagnosis:
 Penyakit Utama TBC TBC TBC
 Penyakit Penyerta

 Komplikasi

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- ………..

 Konsultasi +/- +/- +/- ………..

Pemeriksaan Penunjang: ………..


 Darah Lengkap +/- +/- +/-
 TCM +/- +/- +/-
 HIV +/- +/- +/-
 EKG > 40 Tahun +/- +/- +/-
 Ro Thorax +/- +/- +/-
Tindakan: ………..
 IVFD Kristaloid +/- +/- +/-
 Oksigen nasal canul +/- +/- +/-
Obat-obatan:
 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg +/- +/- +/- ………..
 Inj. Ondansentron 3 x 4 mg (k/p) +/- +/- +/- ………..
 Inj. Streptomycin 500-1 gr +/- +/- +/- ……......
 OBH syrup / Ambroxol tablet +/- +/- +/-
 OAT / FDC +/- +/- +/-
Nutrisi: ………..
Diet makan biasa +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi: Tirah baring Tirah baring Tirah baring Tirah baring Tirah baring ………..
Hasil (Outcome):
 Demam +/- +/- +/- +/- +/-
 Pusing +/- +/- +/- +/- +/-
 Mual / Muntah +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan
 Edukasi tentang penyakit
 Surat kontrol pasien
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien
(DPJP):  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
.............................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Anda mungkin juga menyukai