SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jadi, SKM
NIP : 19680901 199101 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kasi Surveilans dan Imunisasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
Yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah/Univeritas : STIE “KBP”
Jenjang Pendidikan : S2
Fakultas/Jurusan : Magister Manajemen
Akreditasi :B
Menyatakan bahwa saya :
1. Mengikuti pendidikan pada bidang/jurusan yang mendukung pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi pada Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya;
2. Mengikuti pendidikan pada lembaga yang telah terakreditasi dan yang
menyelenggarakan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Mengikuti pendidikan yang dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan;
4. Biaya Pendidikan ditanggung sendiri;
5. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan permohonan izin belajar.
Pernyataan tersebut saya buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Hormat Kami,

Jadi, SKM
NIP. 19680901 199101 1 002
Hal : Permohonan Izin Belajar Dharmasraya, 5 April 2018

Kepada Yth :
Bupati Dharmasraya
Cq Kepala BKPSDM Dharmasraya
Melalui Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dharmasraya
Di
Pulau Punjung

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama : Jadi, SKM
NIP : 19680901 199101 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kasi Surveilans dan Imunisasi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Dharmasraya
Yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah/Univeritas : STIE “KBP”
Jenjang Pendidikan : S2
Fakultas/Jurusan : Magister Manajemen
Akreditasi : B, Nomor : 0103/SK BAN-PT/Akred/M/III/2016
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat rekomendasi dari kepala SKPD
2. Surat Pernyataan Bermaterai
3. Surat keterangan dari Kepala SKPD yang menyatakan bahwa kegiatan pendidikan
tidak mengganggu pelaksanaan tugas dinas, dan pendidikan yang ditempuh benar-
benar sesuai kebutuhan SKPD
4. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
5. Foto copy SK PNS terakhir yang dilegalisir
6. Foto copy sah SKP tahun terakhir dengan nilai setiap unsur sekurang-kurangnya baik
7. Surat Keterangan dari lembaga Pendidikan yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan lulus ujian masuk (Aktif Kuliah)
8. Daftar/Jadwal Perkuliahan dari lembaga pendidikan dimana menempuh Pendidikan
9. Surat keterangan bahwa Lembaga Pendidikan yang bersangkutan terakreditasi dan
memiliki Izin Operasional dari pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

Jadi, SKM
NIP. 19680901 199101 1 002