Kotabumi, ...........................2017
Dosen pengampu
........................................................
NIP.
LEMBAR PENILAIAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PASIEN RESIKO JATUH
Nama Mahasiswa : …………………………..
NIM : …………………………..
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan
A. Fase Pre Interaksi Ya Tidak
1
2
3
B. Fase Interaksi
4
5
6
7
8
9
C. Fase Kerja
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
D. Fase Terminasi
22
23
24
25
26
27
Keterangan :
Ya : Dilakukan
Tidak : Tidak dilakukan
Nilai Total = (Nilai A + Nilai B + Nilai C + Nilai D ) x 100% = ……………………
Jumlah item penilaian
Kotabumi ……………………………
Penguji
(……………………………………….)