STATUS MPPD/ RAWAT JALAN/ Hal 1 dari 1 halaman

BIDANG PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN
Telah diperiksa oleh dosen/ DPJP, tgl…………………

PENILAIAN AWAL POLI UMUM Nama:

Tanda tangan:
Initial Pasien (menggunakan inisial, contoh Muhammad Ali -> Tn.M.A): No.Rekam Medis :

Tgl/Bln/Thn Lahir : __/__/_________ Jenis Kelamin : L/P

Pendidikan: Pembayaran: Mandiri/ Asuransi swasta/ BPJS/ Kartu sehat/ Lainnya………………..

Pekerjaan: Suku:

Agama: No.telp/hp:

Alamat lengkap: Status perkawinan (beri tanda √) :

Kel: Kec: Kota/Kab: ¨ Belum menikah ¨ Menikah
Nama penjamin : No.telp (nama penjamin):

Anggota keluarga yang bisa dihubungi: No.telp (anggota keluarga):

Jam datang :

Klinik yang dituju :

¨ Ortopedi & traumatologi ¨ Bedah ¨ Saraf ¨ Interna ¨ Lain - lain : ………………………….

¨ Anestesi ¨ Rehabilitas Medik ¨ Onkologi ¨ mata

¨ Kardiologi ¨ Obgin ¨ Anak ¨ Pulmonologi

¨ Kulit kelamin ¨ Umum ¨ THT-KL

ANAMNESIS
1.Keluhan utama:

2. Keluhan tambahan:

3. Anamnesis terpimpin:

4. Riwayat penyakit dahulu / faktor risiko :

¨ Hipertensi ¨ Diabetes melitus ¨ Penyakit jantung koroner ¨ Asma ¨ Stroke ¨ Liver
¨ Tuberculosis paru ¨ Rokok ¨ Minum alkohol ¨ Lain-lain ……………………………………….
Pernah dirawat : ¨ Tidak ¨ Ya …………………(bulan/tahun) Di……………………….. Diagnosis;

5. Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi):

Nama obat Dosis Waktu penggunaan

1. ………………………………………….. ………………………… …………………………………

2. …………………………………………. ………………………… …………………………………

3. …………………………………………. ………………………… …………………………………

4. ………………………………………….. ………………………… ………………………………..

6. Riwayat penyakit keluarga

¨ Hipertensi ¨ Kencing manis ¨ Jantung ¨ Asma ¨ Lainnya : ……………….

PENILAIAN NYERI

NYERI : ¨ Ya ¨ Tidak

Onset ¨ Akut ¨ Kronis Gambaran nyeri : ………………………….

Pencetus : Durasi : ………………………….

Lokasi nyeri : Frekuensi : ………………………….

Skala nyeri : ………………………….. (Metode: WBFPRS/NRS)

(Gunakan form asesmen nyeri sesuai kebutuhan)

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah ¨ Buruk

Status Gizi : ¨ Baik ¨ Kurang ¨ Buruk

GCS : E ………….. M …………….. V …………. Tindakan Resusitasi : ¨ Ya ¨ Tidak

BB : ……………. Kg TB : ………..cm

Tekanan darah : …………….mmHg Frekuensi nadi : ……………..x/mnt

Frekuensi napas : ……………..x/mnt, Suhu axila/rektal : ……………………………………… ⁰C/…………………..⁰C

Catatan:

Gunakan lembaran status MPPD setelah SMF pasien ditentukan Diagnosis, tindakan & nama obat ditulis dengan benar, jelas dan tidak disingkat.