SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : (P/L)
No. KTP :

Nomor Peserta :
Asal Sekolah :
Program Studi :

Pembibitan : Ya / Tidak *
Alamat Rumah :

Alamat Korespondensi :
Nomor Telp & Email :
Ket : (*) Coret yang tidak perlu

dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah / kawin dan/atau hamil /
melahirkan;
2. Saya sanggup tidak menikah/ kawin selama mengikuti pendidikan dan
pelatihan pembentukan di Sekolah-sekolah Badan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Perhubungan;
3. Sanggup memenuhi biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Apabila saya diterima dan lulus tahap akhir, saya bersedia mengikuti seluruh
rangkaian kegiatan Masa Dasar Pembentukan Karakter;
5. Apabila setelah diterima menjadi Taruna saya bersedia untuk menaati tata tertib
dan apabila melakukan pelanggaran bersedia untuk menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dalam keadaan
sadar dan tanpa tekanan dan apabila ternyata saya terbukti tidak memberikan
pernyataan yang benar maka saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan dan
dibatalkan kelulusan akhir saya.

…………., ………...……. 2017

Orang Tua /Wali Yang membuat Pernyataan

Materai 6000

(………………………….) (.........................................)